Biyolojik-Tıbbi Model
Batı bilimi tarihi boyunca biyolojinin gelişmesi tıbbınkiyle elele ilerlemişti. Doğal olarak daha sonraları, önce biyolojiye katı biçimde yerleşen mekanistik hayat anlayışı, sağlık ve hastalığa karşı hekimlerin tavırlarına da egemen olmakta gecikmedi. Tıbbi düşünce üzerindeki Kartezyen paradigmanın etkisi, biyolojik-tıbbi (biomedical) model adlı modern bilimsel tıbbın kavramsal temelinin oluşturulması ile sonuçlandı. İnsan vücudu, ögelerine bakılarak çözümlenebilen bir makine olarak görüldü; hastalık, hücresel ve moleküler biyoloji bakış açısından incelenen biyolojik mekanizmaların kötü çalışması şeklinde anlaşıldı. s. 143
Tıp bilimi Descartes'tan üç yüz yıl sonra bile, ''hâlâ bedeni bir makina, hastalığı makinanın bozulmasının sonucu ve doktorun görevini de makinanın onarılması şeklinde gören anlayışa dayalıdır. s. 143
Modern tıp, bedenin gitgide daha küçük parçaları üzerinde yoğunlaşmak suretiyle, çoğu kez hastanın bir insan olduğunu göremez hale gelir ve sağlığı bir makina gibi çalışmaya indirgeyerek sağaltım (şifa) olayı ile ilgilenmez. Bu belki de, biyolojik-tıbbi yaklaşımın en ciddi kusurudur. Sağaltımın (şifa), bütün tıbbın esaslı bir yönü olduğu, hemen her pratisyen hekimin bildiği bir şeyse de, olay hep bilimsel çatının dışında düşünülmüş; "şifacı" (healer) terimine kuşkuyla bakılmış ve sağlık, şifa bulma (healing) kavramları tıp okullarında tartışmaya bile konu yapılmamıştır. s. 144
Sağaltım (healing) olayının biyolojik-tıbbi bilimin sınırları dışında bırakılmasının nedeni açıktır. Bu neden de, sağaltım olayının indirgemeci terimlerle açıklanamayışıdır. Bu genellikle yaraların sağaltımına, hatta içinde insani durumun fiziksel, psikolojik, toplumsal ve çevresel görünümlerinin karmaşık bir karşılıklı etkileşiminin yer aldığı hastalıkların sağaltımına da uygulanır. Tıbbın teori ve pratiği içine sağaltım kavramının yeniden dahil edilmesi için, şimdiki dar sağlık ve hastalık anlayışının aşılması gerekecektir. s. 144
Sağlık ve sağaltım olayı değişik çağlarda çeşitli anlamlar ifade etmişti. Sağlık kavramı, tıpkı hayat kavramı gibi kesin biçimde tanımlanamaz ve gerçekte her ikisi de birbiriyle çok yakından ilişkilidir. Sağlık, bir insanın canlı organizmaya ve onun çevresiyle ilişkisine bakışına bağlıdır. Bu bakış bir kültürden diğerine, bir çağdan öbürüne değiştikçe, sağlık anlayışları da değişir. s. 144
Dünya Sağlık Teşkilatınca (WHO) verilen bir sağlık tanımıyla işe başlamak yararlı olabilir: "Sağlık yalnızca hastalığın ya da sakatlığın olmayışı değil, komple bir fiziksel, zihinsel ve toplumsal iyi olma (well-being) durumudur." s. 144
Dünya Sağlık Teşkilatı'nın tanımı, sağaltım olayını anlamak için edinmemiz gereken sağlığın bütüncül doğasını kapsamaktadır. Çağlar boyunca sağaltım, hastalığın hastanın yalnız bedenini değil, ruhunu da hesaba katarak bütün bir insanın rahatsızlığı olarak görüldüğü geleneksel bilgeliğin rehberliğindeki halk şifacıları tarafından uygulanmıştı; onların benlik-imgesi, kozmosla ve ilahlarla ilişkisine olduğu kadar fiziksel ve toplumsal çevresine de dayanıyordu. s. 145
Bu şifacıların müştereken sahip oldukları şey şudur: Kendilerini asla biyolojik-tıbbi modelin yaptığı gibi salt fiziksel fenomenlerle kısıtlamazlar. Ayinler ve seremoniler esnasında hastalığın önemli bir öğesi olan kuruntuları gidermek ve bütün canlı organizmaların sahip bulunduğu doğal sağaltıcı güçleri uyararak hastaya yardım etmek suretiyle hastanın ruhunu etkilemeye çalışırlar. Bu şifa seremonileri (törenleri) genellikle şifacı ile hasta arasında güçlü bir ilişkiyi gerektirir ve çoğunlukla da doğa-üstü güçleri sağaltıcının hastaya kanalize ettiği şeklinde yorumlanır. s. 145
Modern bilimsel terimlerle, sağaltım işleminin zorlayıcı çevresel etkilere karşı bütünleşmiş organizmanın cevabını ifade ettiğini söyleyebiliriz. Biyoloji-tıbbi araştırmacılar, halk hekimlerinin geliştirdiği pratikleri gözönüne almakta ve onların geçerliliğini kabul etmekte gönülsüz davranma eğilimindedirler. Böylelikle "tıbbi bilimcilik" (medical scientism), sağaltım sanatının bütün tıbbın en temelli bir yönü olduğunu ve özgül tedavi yöntemlerine başvurmak istemeyen bilimsel tıbbımızın bile, yirmi otuz yıl öncesine kadar hemen tamamen bu sanata güvenmeye mecbur kaldığını bu araştırıcılara unutturmaktadır. s. 145
Batı tıbbı, halk tababetinin geniş havuzundan doğdu ve sonraları temel biyolojik-tıbbi yaklaşımını korumak şartıyla farklı kılıklara bürünerek dünyanın geri kalan bölümüne yayıldı. s. 146
Kozmopolit tıbba ve halk tıbbına ya da halk tababetine ek olarak birçok kültürler seçkinlere mahsus (high tradition) bir tıp geliştirmişlerdi. s. 146
Halk tababetinin uygulaması (pratiği), geleneksel olarak kadının ayrıcalığında idi, çünkü şifacılık sanatı genellikle aile içindeki görevlerle ve analık ruhuyla ilişkilidir". Tipik bir şekilde halk tabipleri kültürden kültüre değişen oranlarda hem kadın (female) hem de erkek (male) olabiliyorlardı. Onlar kendi otoritelerini, düzenli bir meslek çerçevesinde uygulayarak değil, mesleki ehliyetten ziyade -sık sık ruh dünyasına girmeleri şeklinde yorumlanan- kendi sağaltıcı güçlerinden elde ediyorlardı. Bununla beraber teşkilatın ortaya çıkmasıyla birlikte seçkinlere mahsus tıpta ataerkil kalıplar kendilerini gösterir ve tıp erkek egemenliğine girer. Bu durum klasik Çin ya da Yunan tıbbı için doğru olduğu kadar Ortaçağ Avrupa tıbbı ya da modern kozmopolit tıp için de doğrudur. s. 146
Batı tıbbının tarihinde, iktidarın erkek olan bir profesyonel seçkinler zümresince ele geçirilmesi ve sağlık ile sağaltıma rasyonel ve bilimsel yaklaşımın ortaya çıkışı, birlikte gelişen uzun bir mücadele sonunda oluştu. Bu mücadelenin sonucu, sadece hemen tamamen erkeklerden kurulu tıpçı seçkinler zümresinin kurulması değil, aynı zamanda geleneksel olarak kadının uzmanlık alanı olagelmiş, sözgelimi doğum gibi alanlara haddini bilmezce el uzatılması olmuştur. Bu eğilim şimdi, tıbbın ataerkil yönlerini kadın vücudunun erkeklerce denetiminin daha belirgin bir tezahürü olarak kabul eden ve ana hedeflerinden birini kadının, sağlık bakım sistemlerine tamamen katılmaları olarak görmeye başlayan kadın hareketi tarafından geri teptirilmiştir. ss. 146-147
Batı tıbbının tarihindeki en büyük değişme, Kartezyen devrimle başladı. Descartes'tan önceki sağaltıcıların çoğu, beden ve ruhun karşılıklı ilişkisini (etkileşimini) dile getirmiş ve hastalarını, toplumsal ve ruhi çevreleri bağlamında tedavi etmişlerdi. Dünya görüşleri çağlar boyunca değiştikçe, kuşkusuz hastalık görüşleri ve tedavi yöntemleri de, hastanın bütününe yönelmiş olan yaklaşımları dışında değişmiştir. Descartes'ın felsefesi bu durumu esaslı bir şekilde değiştirdi. Onun zihin ve beden arasında yaptığı katı ayırım, hekimleri beden makinesi üzerinde yoğunlaşmaya ve hastalığın psikolojik, toplumsal ve çevre boyutlarını ihmal etme yöneltti. s. 147
Biyolojik-tıbbi bilimin bakış açısı, vücuttaki organların ve işlevlerinin incelenmesinden hücrelerinkine ve nihayet moleküllerin incelemesine doğru değiştikçe sağaltım olayının, incelenmesi de giderek ihmal edilmiş ve hekimlerin beden ve ruhun karşılıklı dayanışmasından söz etmeleri gittikçe daha güçleşmişti. s. 147
Gerçi Descartes zihinle bedeni birbirinden koparmaya çalışmıştı, ama bu ikisi arasındaki karşılıklı ilişkinin insan doğasının esaslı bir özelliği olduğunu gözönünde bulundurmuş ve bu ilişkinin tıp için taşıdığı sonuçlan farketmişti. Beden ve ruhun birliği, onun en gözde öğrencilerinden biri olan Bohemya'lı Prenses Elizabeth'le mektuplaşmalarının ana konusunu oluşturuyordu. Descartes kendisini prensesin yalnız hocası ve yakın arkadaşı değil, aynı zamanda hekimi olarak da görüyordu ve Prenses sağlığının bozulduğundan şikayet ettiği ve (duyduğu) fiziksel semptomları Descartes'a anlattığı zaman onun rahatsızlığının büyük ölçüde -bugün söylediğimiz gibi- duygusal (emotional) stresten kaynaklandığını teşhiste ve fiziksel tedavilere ilaveten dinlenme ve meditasyonu salık vermekte de tereddüt göstermiyordu. Böylelikle Descartes kendisinin, bugün tıp mesleğini icra edenlerin çoğundan çok daha az "Kartezyen" olduğunu ortaya koymuş oluyordu. ss. 147-148
Modern bilimsel tıbbın doğuşu, ondokuzuncu yüzyılda biyolojideki büyük ilerlemelerle haşladı. Yüzyılın başlarında insanın beden yapısı, en önemsiz ayrıntılara varıncaya değin hemen tamamıyla öğrenilmişti. Böylece indirgemeci yaklaşıma inanan biyologlar ve hekimler dikkatlerini en küçük birimlere çevirdiler. s. 148
Öbür araştırma doğrultusuna ise o zamandan başlayarak biyolojik-tıbbi araştırmaları istila edecek mikroorganizmaların derinliğine incelenmesini başlatan Louis Pasteur öncülük etmişti. s. 149
Pasteur'ün bakteriler ve hastalık arasında açık bir bağlantı olduğunu ispat etmesi muazzam bir etki yaptı. Bütün tıp tarihi boyunca hekimler belirli bir hastalığı tek bir etkenin ya da aynı şekilde faaliyet gösteren bir etkenler grubunun meydana getirip getirmediği sorusunu tartışmışlardı. Ondokuzuncu yüzyılda Pasteur ve Bernard bu iki yaklaşımı, sırasıyla savunmuşlardı. Bernard -dışsal ya da içsel- çevresel etkenler üzerinde yoğunlaştı ve hastalık anlayışını genel olarak, bir etkenler çeşitliliğinin aynı anda ortaya çıkmasını içeren içerdeki bir dengesizliğin sonucu olarak açıkladı. Pasteur ise çabalarını, belirli mikroplarla belirli hastalık tiplerini birbirlerine bağlayarak hastalığın patlak vermesinde bakterilerin rolünü açıklama noktasında yoğunlaştırdı. s. 149
Pasteur ve izleyicileri tartışmayı zaferle kapattılar ve hastalığın germ (mikrop) teorisinin -belirli hastalıklara belirli mikroplann neden olduğu öğretisinin- bir sonucu olarak tıp elemanları tarafından süratle benimsendi. Özgül etyoloji (*) kavramı, özel bir mikrobun belirli bir hastalığın nedeni olduğunu inandırıcı bir şekilde kanıtlayacak bir kriterler dizisini varsayan hekim Robert Koch tarafından kesin bir biçimde formülleştirildi. "Koch'un postülalan" olarak bilinen bu kriterler o günden başlayarak tıp okullarında öğretilmeye başlandı. s. 149
(*) Etyoloji (etiology), Yunanca aitia ("neden") sözcüğünden; "hastalığın neden (ya da nedenleri)" anlamına gelen bir tıp terimidir.
Pasteur'ün görüşünün böyle her yönüyle ve benzersiz biçimde kabulü için birçok neden vardı. İlk neden, sadece önde gelen bir bilim adamı olmanın ve etkileyici çıkarımlara özel bir yatkınlığın yanısıra, usta ve güçlü bir müzakereci de olan Louis Pasteur'ün büyük dehasıydı. Bir diğer neden, o günün Avrupa'sında bir doktora özgül neden kavramını elde etmek için ideal modeller sağlayan yığınla salgın hastalığın boy göstermesiydi. Gerçekteyse en önemli neden ondokuzuncu yüzyıl biyolojisinin çatısı içine özgül hastalık nedeni öğretisinin kusursuzca yerleştirilmesiydi. ss. 149-150
Canlı formlarının Linneaus tarafından yapılan tasnifi yüzyılın başlarında genel kabul görüyor ve öbür biyolojik fenomenleri de kapsaması doğal karşılanıyordu. Mikropların hastalıklarla özdeşleştirilmesi, hastalıkların varlıklarını tecrit ve tayin etmek için bir yöntem temin ederek bitkiler ve hayvanların tasnifine hiç benzemeyen bir hastalıklar tasnifi kurulmasına yardım etti. Bunun yanısıra, bir hastalığı tek bir etkenin meydana getirdiği fikri, arızaya tek bir mekanizmanın kötü çalışmasının neden olduğu makinalar şeklindeki Kartezyen canlı organizma görüşüyle tam bir uyum içerisindeydi. s. 150
İndirgemeci hastalık anlayışı kendisini modern bilimsel tıbbın temel bir ilkesi olarak kabul ettirerek hekimleri, hastalığın nedenleri konusunda takipçilerinin yaptığı basitçi yorumlardan çok daha incelikli olan Pasteur'ün görüşlerini gözardı etmeye sürükledi. Rene Dubos bir çok alıntılarla inandırıcı bir biçimde gösterdi ki, Pasteur'ün hayat görüşü esasen ekolojikti. Pasteur, deneysel olarak araştırmaya zamanı pek olmamışsa da, canlı organizmaların çalışması üzerinde çevresel faktörlerin etkilerini çok iyi biliyordu. Hastalıklar üzerine olan araştırmalarının ilk hedefi, mikropların hastalık doğurucu rolünü kabul ettirmekti, ama aynı zamanda, organizmanın iç ve dış çevresini anlatmak üzere "alan" ("terrain") adını verdiği kavramla da çokça ilgilenmişti. Kendisini mikrop teorisine götüren ipek böceklerinin hastalıklarını incelemek suretiyle Pasteur bu hastalıkların beden, mikroplar ve çevre arasındaki karmaşık bir etkileşimden meydana geldiğini öğrendi ve araştırmasını tamamladıktan sonra şunları yazdı: "Eğer ipek böceği hastalıkları üzerine yeni incelemelere girişmiş olsaydım bütün çabamı onların güç ve dirençlerini artıran çevresel şartları (incelemeye) sarfederdim." s. 150
Pasteur'ün insan hastalıkları görüşü de aynı ekolojik bilinci sergiler. Pasteur, sağlıklı bir bedenin pek çok mikrop tiplerine karşı sert bir direnç gösterdiğine kesinlikle inanıyordu. Herhangi bir insan organizmasının yığınla bakteriye ev sahipliği görevi yaptığının farkındaydı ve bunların ancak beden zaafa uğradığında ona zarar verebildiğine işaret etti. Böylece Pasteur'e göre başarılı tedavi çoğunlukla, hekimlerin doğal dirence uygun fizyolojik şartlan eski haline döndürme becerilerine dayanacaktı. "Bu, hekim ya da cerrahın daima hatırında tutması gereken bir ilkedir" diyordu Pasteur, "çünkü bu ilke, sağaltım sanatının temellerinden biridir çoğu durumda." Hatta Pasteur, daha bir cesaretle ruh hallerinin vücudun enfeksiyona direncini etkilediğini de öne sürdü: "Nasıl oluyor da çoğu durumlarda hastanın durumu zaafiyeti ve ruhi durumu- sonsuz derecede küçük canlıların istilasına karşı yetersiz de olsa bir engel oluşturuyor." Mikrobiyolojinin kurucusu, öylesine geniş bir hastalık anlayışına sahipti ki, ancak çok yakınlarda geliştirilmiş olan ve hâlâ da tıp kurumlarında kuşkuyla karşılanan ruhla bedeni birlikte tedavi etme yaklaşımlarını sezgisel olarak önceden tahmin etmişti. s. 151
Özgül etyoloji öğretisi Pasteur ve Koch'un günlerinden bugüne kadar, biyolojik-tıbbi araştırmaların odağını vücut ve çevreden mikroorganizmaların incelenmesine kaydırmak suretiyle tıbbın gelişmesini olağanüstü biçimde etkilemiştir. Bu dar hastalık görüşü, şimdi gittikçe gözle görülür hale gelen modern tıbbın ciddi bir yön değiştirmesini ifade eder. Öte yandan, mikroorganizmaların salt hastalığın gelişimini etkilemedikleri, aynı zamanda cerrahi biliminin pratiğini tamamen değiştiren cerrahi yaralarının da enfeksiyona neden olabildikleri öğrenildi. Bu, ilkin, sterilize edilmiş cerrahi araçlar ve giysilerin de dahil olduğu antiseptik sisteme ve ardından yaralarla temas eden herşeyi bakterilerden tümüyle arındırmasını gerektiren aseptik yönteme yol açtı. Genel anestezi tekniğiyle birlikte bu ilerlemeler, cerrahi bilimini, modern cerrahinin karakteristiği halini alan karmaşık ritüelin temel öğelerini yaratarak yepyeni bir temel üzerine oturttu. s 151
Ondokuzuncu yüzyılda biyolojideki ilerlemeler tıp teknolojisinin gelişimiyle beraber yürüdü. Stetoskop (dinleteç) gibi yeni teşhis araçları ve tansiyonu ölçmeye yarayan araçlar icat edilmiş ve cerrahi teknolojisi gitgide daha da karmaşıklaşmıştı. Aynı zamanda hekimlerin dikkati de yavaş yavaş hastadan hastalığa doğru kaymıştı. Hastalıklar tesbit ve teşhis edilmiş, belirli bir tasnif sistemine uygun biçimde adlandırılmış ve teşhis, tedavi ve öğretim merkezlerindeki ortaçağ "şefkat yuvaları"ndan dönüştürülen hastanelerde incelenmiştir. Böylelikle doruğuna yirminci yüzyılda ulaşacak olan uzmanlaşmaya doğru bir eğilim başlamış oluyordu. ss. 151-152
Patolojilerin kesin tanım ve tayini üzerindeki bu vurgu, psikiyatri (*) sözcüğünün kendisi için icad edildiği zihinsel bozuklukların tıbbi incelemesine de uygulandı. Psikiyatristler ruh hastalıklarının psikolojik boyutlarını anlamaya çalışmaktan çok, çabalarını tüm ruhsal rahatsızlıklar için, enfeksiyonlar, beslenme bozuklukları ve beyin hasarı gibi- organik nedenler bulmaya hasrettiler. Psikiyatrideki bu "organik yönelim" (oryantasyon), çeşitli araştırmacıların ruhsal bozuklukların organik kökenlerini tesbit etmeyi başarması ve başarılı tedavi yöntemleri geliştirmesiyle daha da ileri götürüldü. Her ne kadar sözkonusu başarıları kısmi ve dar bir alanda sıkışıp kalmışsa da, sebatla çalışarak psikiyatriyi, biyolojik-tıbbi modele bağlı bir tıp dalı olarak kabul ettirdiler. Bu, yirminci yüzyılda problematik bir gelişmeye dönüştü. Gerçekte ondokuzuncu yüzyılda bile, ruh hastalıklarına biyolojik-tıbbi yaklaşımın sınırlı başarıları, Sigmund Freud'un dinamik psikiyatri ve psikoterapiyi kurmasına imkan veren bir harekete -psikolojik yaklaşıma- yol açtı. s. 152
(*) Yunanca Psyche ("ruh") ve iatreia ("sağaltım")'dan.
Biyolojik-tıbbi bilimdeki indirgemeci eğilim yirminci yüzyılda da devam etti. Büyük başarılar oldu olmasına, ama kimi başarılar, yüzyılın dönümünden itibaren görülmeye başlanan, ancak şimdi tıp alanının gerek içinden, gerekse dışından yığınla insana apaşikar gelen yöntemlerin yapısında bulunan sorunları ortaya çıkardı. Bu durum tıp pratiğini ve sağlık teşkilatını halkın ilgi alanının odağına getirdi ve tıp sorunlarının kültürel bunalımımızın öbür tezahürleriyle hemen tamamen birbirine örülü olduğunu çoğu insanın gözünde belirginleştirdi. s. 152
Yirminci yüzyıl, biyolojinin moleküler düzeye kadar inmesi ve bu düzeyde vuku bulan değişik biyolojik olayların anlaşılmasıyla karakterize edilmiştir. Gördüğümüz gibi ilerleme, hayat bilimlerinde genel bir düşünce tarzı olarak moleküler biyolojiyi oluşturmuş ve sonuç olarak tıbbın bilimsel temelini atmış oldu. Yüzyılımızda tıp biliminin büyük başarıları tamamen hücresel ve moleküler mekanizmaların ayrıntılı bilgisine dayalı olarak gerçekleştmiştir. s. 153
Gerçekte ondokuzuncu yüzyıl kavramlarının ileri düzeyde uygulanmaları ve işlenmelerinin bir sonucu olan ilk büyük ilerleme, enfeksiyona bağlı hastalıklar için bir sürü ilaç ve aşının geliştirilmesiydi. Aşılar ilkin -tifo, tetanoz, difteri ve belli başlı diğerleri gibi bakterilerin neden olduğu hastalıklara karşı ve daha sonraları virüslerin de neden olduğu hastalıklara karşı bulunmuştu. Tropikal tıbbın (hastalık taşıyan sivrisinekleri kontrol altına almak amacıyla) bağışıklama ve haşerat ilaçlarının kullanımını birleştirmesi, bu sıcak ülkelerin üç büyük hastalığı olan sıtma, sarı humma ve cüzzamın fiilen altedilmesiyle sonuçlanmıştır. Aynı zamanda bu programların uzun yıllar denenmesi bilim adamlarına, tropikal hastalıkların denetiminin aşılardan ve ilaçlamalardan çok daha fazlasını gerektirdiği öğretti. Tüm haşerat ilaçları insanlar için zehirleyici olduklarından, üstelik de bitki ve hayvan dokularında biriktiklerinden çok akıllıca kullanılmalıydılar. Buna ilaveten ayrıntılı ekolojik araştırmalar, organizmaların ve her hastalığın aktarılması ve gelişmesiyle ilgili hayat devrelerinin karşılıklı dayanışma içinde olduğunun anlaşılmasını gerektirdi. Durum öylesine karmaşıktı ki, bu hastalıkların hiçbiri bütünüyle yok edilemiyor, ancak ve ancak ekolojik şartların akıllıca idare edilmesiyle etkili biçimde kontrol altına alınabiliyordu. s. 153
1928'de penisilinin keşfi, mikroorganizmaların zengin bir çeşitliliğine sahip çoğalmaya yetenekli çok sayıda bakteriyel unsurun keşfiyle 1950'lerde en yüksek noktasına ulaşan modern tıbbın en çarpıcı dönemlerinden birisine, antibiyotik çağına öncülük etti. Yine 1950'lerde göze çarpan eczacılığa ilişkin öbür büyük yenilik, zengin bir ruh etkinleştirici (psychoactive) ilaçlar alanıydı, özellikle de sakinleştirici ve depresyon giderici (antidepresif) ilaçlar. Bu yeni ilaçlar sayesinde psikiyatristler, bilincin derinliklerini gölgelemeden psikotik hastaların davranış kalıplarını ve semptomların değişmelerini kontrol edebileceklerdi. Bu, ruh hastalığının tedavisinde büyük bir dönüşüm meydana getirdi. Dışarıdan zorlama tekniklerinin yerini, günümüzde çarpıcı bir biçimde hastaneye yatma olaylarını azaltan ve pek çok hastayı ayakta tedavi etmeyi mümkün kılan modern ilaçların daha incelikli içsel zincirleri aldı. Psiko-aktif ilaçların, oldukça fazla yan etkileri olmasının yanısıra, kontrol semptomlarının rahatsızlığın temeli üzerinde hiçbir etkisi olmaması başlangıçtaki bu başarılardan doğan coşkuyu gölgeledi. Psikiyatristler bunun giderek daha çok bilincine vardılar ve eleştirel görüşler coşkulu tedavi iddiaları karşısında toprak kazanmaya başladılar. ss. 153-154
Modern tıbbın büyük zaferlerinden birisi, hormonlar olarak bilinen kan dolaşımı içinde deveran eden ve işlevleri düzenleyen çeşitli iç salgı bezlerini (glands) ve onların salgılarını inceleyen endokrinolojiden geldi. Bu çalışma sırasında göze çarpan olay insülinin keşfiydi. Bu hormonun tecrit edilmesi ve şeker hastalığının insülin yetmezliğiyle ilişkisinin öğrenilmesiyle birlikte, düzenli insülin enjeksiyonlarıyla çok sayıda şeker hastasını hemen hemen kesin ölümden kurtarmak ve onları normal bir hayata döndürebilmek mümkün oldu. Hormon araştırmasında bir başka büyük adım, etkili bir iltihap önleyici ajanın terkip ettiği adrenal salgı bezinin kabuğundan tecrit edilmiş bir madde olan kortizonun keşfedilmesiyle atıldı. Sonuçta endokrinoloji, gebeliği önleyici ilaçların geliştirilmesine yol açan cinsel hormonlara ilişkin daha çok bilgi elde edilmesine yol açtı. s. 154
Bütün bu örnekler, biyolojik-tıbbi yaklaşımın başarılarını olduğu kadar kusurlarını da ortaya koyuyor. Bir kez bu mekanizma anlaşıldı mı, o çoğunlukla "aktif ilke" denilen başka bir organik süreçten tecrit edilen bir ilaç tarafından etkisiz hale getirilir. ss. 154-155
Hastalıklara gelince, bu bakışı aşan tüm özellikler konu dışı sayılmış ve ilaçlar sözkonusuysa "yan etkiler" şeklinde görülmüştür. Örneğin kortizonun pek çok yan etkileri olduğu öğrenildi ve insülinin keşfi her ne kadar büyük ölçüde yararlı olduysa da, klinik tedavi uzmanları, araştırıcıların dikkatini temeldeki nedenlerden uzaklaştırarak şeker hastalığının semptomları üzerinde yoğunlaştırdı. Olayların bu gidişi karşısında, vitaminlerin bulunuşu biyolojik-tıbbi bilimin belki de en büyük başarısı olarak kabul edilebilir. Bir kez bu "yardımcı yiyecek faktörleri"nin önemi öğrenilip de kimyasal kimlikleri saptandı mı, vitamin eksikliğinden kaynaklanan raşitizm ve iskorbit (*) gibi pek çok beslenmeye bağlı hastalık uygun beslenme değişiklikleriyle kolayca tedavi edilmesi imkan dahiline girdi. s. 155
(*) Scurvy (iskorbit), C vitamini, eksikliğinden meydana gelen diş etlerinde kanama, kansızlık, halsizlik, kol, bacak ve eklemlerde ağrılarla belirgin hastalık (çev.)
Hücresel ve moleküler düzeylerde biyolojik işlevlere ilişkin ayrıntılı bilgiler, ilaçla tedavilerin aşırı gelişmesine yol açmakla kalmadı, cerrahların, sanatlarını tüm önceki beklentileri aşan bir tatminkarlık düzeyine yükseltmelerine imkan sağlayarak cerrahi bilimine oldukça yardımcı oldu. Bu bilgilerin bulunuşuyla üç kan grubu keşfedildi, kan nakli mümkün hale geldi ve kan pıhtılaşmasını önleyen bir madde geliştirildi. Anestezideki büyük ilerlemelerle birlikte bu gelişmeler cerrahlara daha serbest hareket etme imkanı tanıdı ve onları da cesaretlendirdi. Antibiyotiklerin bulunuşuyla birlikte enfeksiyonlardan korunmak çok daha kolay hale geldi ve hasar gören kemik ve dokuların yabancı maddelerle, özellikle de plastiklerle değiştirilmeleri mümkün oldu. Aynı zamanda cerrahlar dokuların tedavisinde ve organizmanın reaksiyonlarının kontrol edilmesinde önemli beceri ve ustalıklar geliştirdiler. Yeni tıp teknolojisi cerrahi müdahalenin yapıldığı sırada bile normal fizyolojik süreçlerin çalışmasına imkan veriyordu. 1960'larda Christian Barnard bir insanın kalbini başka bir insana nakletti ve öbür organ nakilleri de çeşitli başarı dereceleriyle onu izledi. Tıp teknolojisi bu gelişmelerle yalnız benzersiz bir mükemmeliyet düzeyine ulaşmakla kalmadı, modern tıbbi bakım sisteminin her köşesine nüfuz etmeyi başardı. Ama aynı zamanda da, tıbbın yüksek teknolojiye artan ölçüde bağımlılığı, tıbbi ya da teknik bir yapıyla sınırlı kalmayan ve çok geniş toplumsal, ekonomik ve ahlaki sorunları içeren bir yığın soruna neden oldu. ss. 155-156
Bilimsel tıbbın uzun süren yükselişi sırasında hekimler insan bedeninin iç mekanizmalarına hayranlık verici kavrayışlar getirdiler ve teknolojilerini etkili bir karmaşıklık ve mükemmellik düzeyine yükselttiler. Ama tıp biliminin bu büyük ilerlemelerine rağmen biz, günümüzde Avrupa ve kuzey Amerika'daki sağlık hizmetlerinde derin bir bunalıma şahit oluyoruz. Tıp kurumlarıyla ilgili yaygın memnuniyetsizlikler için -hizmet götürme imkanının olmayışı, duygudaşlık ve ihtimamın yokluğu, hatalı tedavi gibi- yığınla neden sayılmıştır. Fakat bütün eleştirilerin esas konusu, modern tıbbın maliyeti ve verimliliği arasındaki göze çarpan oransızlıktır. Son otuz yıl boyunca sağlık maliyetlerindeki olağanüstü artışa ve tıp mesleğinin bilimsel ve teknolojik üstünlük iddialarına rağmen halk sağlığında göze batan bir düzelme görülmüyor. s. 156
Tıp ve sağlık arasındaki ilişkiyi belirlemek güçtür, çünkü çoğu sağlık istatistikçisi 'hastalığın yokluğu' şeklinde tanımlanan dar biyolojik-tıbbi sağlık kavramını kullanır. Anlamlı bir tanım, hem bireyin hem de toplumun sağlığını göz önüne almalıdır; o ruhsal rahatsızlıkları ve toplumsal hastalıkları da içermek zorundadır. s. 156
Hastalığa bütüncül bakışta fiziki hastalık, organizmanın temeldeki dengesizliğinin çeşitli tezahürlerinden biridir yalnızca. Öbür tezahürler, psikolojik ve toplumsal hastalıklar biçimini kazanabilirler ve ne zaman fiziki bir hastalığın belirtileri, tıbbi müdahale aracılığıyla etkili biçimde bastırılırsa, o hastalık kendisini başka bazı biçimlerde ortaya koyacaktır. ss. 157-158
Gerçekte psikolojik ve toplumsal hastalıklar şimdi halk sağlığının en büyük sorunları olmuşlardır. Bazı kamuoyu araştırmalarına göre nüfusumuzun yüzde 25 kadarı ciddi psikolojik rahatsızlıklara müptela olup tedaviye muhtaçtır. Alkolizm, şiddet suçları, kaza ve intiharlarda, kısacası toplumsal sağlıksızlığın tüm belirtilerinde dehşet verici bir yükselme olmuştur. s. 157
Öte yandan, geçen üçyüz yıl boyunca gelişmiş ülkelerdeki ortalama ömür sürelerinde büyük bir artış olmuş ve bu çoğunlukla modern tıbbın hayırlı sonuçlarına delil olarak gösterilmiştir. Bununla birlikte bu iddia tamamen aldatıcıdır. Sağlık tamamen insan tabiatının fiziksel, psikolojik ve toplumsal yönleri arasındaki karmaşık bir karşılıklı etkileşimden doğan pek çok boyuta sahip bir konudur. Onun çeşitli vechelerinde bütün toplumsal ve kültürel sistem yansır ve kesinlikle ölüm oranı ya da hayat süresinin ortalama uzunluğu gibi tek bir parametre tarafından ifade edilemez. Ortalama ömür süresi yararlı bir istatistiktir; ama bir toplumun sağlığını ölçmek için yeterli değildir. Daha sağlıklı bir tablo elde etmek için dikkatimizi nicelikten niteliğe çevirmemiz gerekir. Ortalama ömür süresindeki artış ilk elde, sırasıyla sefalet düzeyine, yeterli beslenmeye ve pek çok başka toplumsal, ekonomik ve kültürel etkene bağlı olan bebek ölümlerindeki azalmayı gerçekleştirmek üzere bu bir kaç etkenin nasıl olup da bir araya geldiği hala pek anlaşılmamış olmakla birlikte, tıbbi bakım/tedavinin onun azalmasında hemen hiç bir rol oynamadığı ortaya çıkmaya başlamıştır. s. 157
Tıp ve sağlık arasındaki ilişkiyi tartışırken aynı zamanda tıbbın genel pratikten acil tıbba, cerrahiden psikiyatriye kadar kuşatıcı bir spektrumu bulunduğu farkedilmiş olmalıdır. Bu alanların kimisinde, öbürlerinde daha etkisiz olduğu ortaya çıkmasına rağmen biyolojik-tıbbi yaklaşım fazlasıyla başarılı olmuştur. Kazalar, akut enfeksiyonlar ve erken doğumlara ilikin acil tıbbın büyük başarısı pek iyi bilinmektedir. Hemen hemen herkes kurtarılan hayatları ya da tıbbi müdahale aracılığıyla önemli ölçüde azaltılan acı ve ıstırapları bilir. Gerçekte modern tıp teknolojilerimiz bu acil müdahaleler hususunda çok başarılı olmuştur. Fakat her ne kadar bu tür tıbbi tedavi bireysel olaylarda kesin sonuç verebilirse de, bir bütün olarak insanların sağlığı için önemli bir değişiklik meydana getirmez. Açık kalp ameliyatı ve organ nakilleri gibi göz alıcı tıbbi uygulamaların şöhret kazanması, bize bu hastaların birçoğunun, koruyucu önlemler ihmal edilmemiş olsaydı ilk elde hastaneye yatırılmalarının gerekmiyor bileceği gerçeğini unutturmamalıdır. s. 159
Halk sağlığı tarihinde genellikle modern tıpta atfedilen çarpıcı bir gelişme, 19. yüzyılın sonu ile 20. yüzyılın başlarında enfeksiyöz hastalıklarda görülen ani düşüştür. Bir yüzyıl öncesine kadar tüberküloz, kolera ve tifo gibi hastalıklar sürekli bir tehlike oluşturuyorlardı. Herkes hemen her zaman onlara yakalana biliyordu ve her aile çocuklarının en az birini yitirmeyi göze almış durumdaydı. Bugün bu hastalıkların çoğu, gelişmiş ülkelerde hemen bütünü ile ortadan kaybolmuştur ve çok ender vak'alarda antibiyotikler aracılığıyla kolayca kontrol altına alınabilmektedir. Modem bilimsel tıbbın doğuşuyla aşağı yukarı aynı zamanda vuku bulan bu çarpıcı değişim, değişimin tıp biliminin başarıları sayesinde elde edildiği yolunda yaygın bir inanca yol açmıştır. Bu inanç her ne kadar çoğu doktorlarca da paylaşılıyorsa da bütünüyle yanlıştır. Hastalık modelleri tarihi incelemeleri kesinlikle ortaya koymuştur ki, enfeksiyon hastalıklarının azalmasına tıbbi müdahalenin katkısı, genellikle sanılandan çok daha azdır. Halk sağlığı ve toplumsal tıp alanlarında önde gelen bir otorite olan Thomas McKeown, enfeksiyon hastalıkları tarihinin en ayrıntılı incelemelerinden birini yaptı. McKeown'un çalışması onsekizinci yüzyıldan bu yana ölümlerdeki dikkat çekici azalmanın başlıca üç hususa bağlı olduğunu yeterli açıklıkla dile getirmektedir. İlk ve bütün 18. yüzyıl boyunca en önemli etki, beslenmedeki geniş çaplı düzelmeydi. 17. yüzyılın sonlarından itibaren yiyecek üretimi, bütün Batı dünyasında hızlı bir biçimde artmıştı; tarımda büyük ilerlemeler kaydedilmiş ve sonuçta yiyecek tedarikinin yaygınlaşması insanların enfeksiyonlara karşı daha dirençli hale getirmişti. Organizmanın enfeksiyon hastalıklarına karşı güçlendirilmesinde beslenmenin bu nazik rolü, günümüzde yaygın bir kabul görmüştür ve yetersiz beslenmenin sağlıksızlığın ana nedeni olarak bilindiği Üçüncü Dünya ülkeleri deneyimiyle de uygunluk içindedir. Enfeksiyon hastalıklarının azalmasının ikinci büyük nedeni, ondokuzuncu yüzyılın ikinci yansında hijyen ve sanitasyonda meydana gelen ilerlemedir. Ondokuzuncu yüzyıl bize yalnız mikroorganizmaların keşfini ve hastalığa mikropların sebep olduğu teorisini getirmekle kalmadı; aynı zamanda insan sağlığı üzerinde çevrenin etkisinin bilimsel düşünce ve halk bilincinin odak noktası durumuna geldiği bir yüzyıldı onsekizinci yüzyıl. Lamarck ve Darwin canlı organizmaların evrimini çevresel baskının sonucu olarak gördü; Claude Bernard milieu interieurün (iç ortam) önemi üzerinde durdu, Pasteur ise mikropların aktif olduğu "alan" (terrain) ile ilgilendi. Toplumsal alanda çevreyle benzer bir zihinsel uğraşı, halk sağlığı ve hijyeni destekleyen popüler halk sağlığı hareketlerini ve sağlığı korumaya yönelik kampanyaları sahneye çıkarttı. ss. 159-161
Çoğu ondokuzuncu yüzyıl halk sağlığı reformcusu, hastalığa mikropların neden olduğu teorisine inanmamakla birlikte, sağlıksız olmanın sefalet, yetersiz beslenme ve pislikten kaynaklandığını kabul ediyor ve bu şartları düzeltmek amacıyla etkin halk sağlığı kampanyaları düzenliyorlardı. Bu, kişisel hijyen ve beslenmedeki düzelmelere ve enfeksiyon hastalıklarının kontrol altına alınmasında büyük ölçüde etkili olan sağlığı korumaya yönelik yeni ölçülerin kabulüne yol açtı: Suyun antılması, kanalizasyon sisteminin kurulması, temiz süt elde edilmesi ve yiyecek hijyeninin iyileştirilmesi gibi. Keza, yaşama şartlarının genelde iyileşmesiyle bizzat ilişkili olan doğum oranlarındaki önemli düşüş de sözkonusudur. Bu, nüfus artış oranını düşürdü ve böylece sağlıktaki iyileşmenin artan nüfusla tehdit edilmemesi temin edildi. s. 161
Enfeksiyonlardan ölümlerin oranını etkileyen çeşitli faktörlere ilişkin McKeown'un analizi, olanca açıklığıyla göstermiştir ki, tıbbi müdahale öbür faktörlerden çok daha az öneme sahipti. En büyük enfeksiyon hastalıklan, ilk etkili antibiyotiklerin ve bağışıklık kazanma tekniklerinin ortaya çıkmasından çok önceleri azalmış ve gerilemiştir. Hastalık modellerinin değişimi ile tıbbi müdahale arasındaki bu korelasyonsuzluk, aynı zamanda, Birleşik Devletler'de ve başka yerlerdeki muhtelif"azgelişmiş" halkların sağlığım düzeltmek amacıyla başansız bir biçimde kullanılmış olan modern tıp teknolojileri üzerine yapılan pek çok deneylerce de doğrulandı. Bu deneyler tıp teknolojisinin, yalnız başına temel hastalık modellerinde önemli değişimler meydana getirmeye güç yetiremeyeceğini aydınlatmaktadır. ss. 161-162
Tıp ile sağlık arasındaki ilişkiye ilişkin bu incelemelerden çıkarılabilecek sonuç şudur: Biyolojik-tıbbi müdahaleler her ne kadar tek tek aciliyet arz eden olaylarda yararlı olmuşsa da, bütün insanlığın sağlığı üzerindeki etkisinin çok az olduğu görülmektedir. İnsanlığın sağlığı baskın tıbbi müdahalelerle değil, insanların davranışları, gıdaları ve çevrelerin yapısı tarafından belirlenmiştir. Çünkü söz konusu üç değişken, kültürden kültüre farklılık gösterir; her kültür kendine özgü hastalıklara sahiptir; bundan dolayı da yiyecek, davranış ve çevresel şartlar tedrici olarak değişmek suretiyle hastalık modellerini meydana getirirler. Bu nedenle 19. yüzyılda Avrupa ve Kuzey Amerika'yı uğraştıran ve bugün de Üçüncü Dünya ülkelerinin en büyük ölüm nedenlerini teşkil eden akut enfeksiyon hastalıkları artık sefaletle ve kötü yaşama şartlarıyla değil, tam tersine, sanayileşmiş ülkelerde müreffeh ve teknoloji karmaşıklıkla ilişkili hastalıklara yerini bırakmış durumdadır. Bunlar kalp hastalığı, kanser ve şeker hastalığı gibi kronik ve dejeneratif hastalıklardır ki kendilerine yerinde bir deyişle ''uygarlık hastalıkları'' adı verilmiştir; çünkü onlar gerilimli tavırlar, bol besin alma, fazla ilaç kullanma, hareketsiz yaşama ve modern hayatın karakteristiği olan çevre kirlenmesiyle çok yakından ilişkilidir. Biyolojik-tıbbi çatı içindeki dejeneratif hastalıklarla ilgili güçlüklerden dolayı hekimler kendilerini bu çatıyı genişletmekten ziyade, çoğunlukla, bu hastalıkların hiçbir çaresi olmayan genel "yıpranma"nın kaçınılmaz sonuçları olduğunu kabullenmek zorunda hissettiler. Buna karşılık, insanlar mevcut tıbbi tedavi sisteminden şikayetçidirler; çünkü bu sistem, insanların sağlığını pek düzeltememekte, buna mukabil son derece ağır bedeller ödetmekte ve doktorlar yalnız hastalarla yeterince ilgilenmemekle kalmayıp hastalıkları tedavi etmekte de başarısız olmaktadırlar. s. 162
Biyolojik-tıbbi model katı bir biçimde Kartezyen düşünce temeli üzerine kurulmuştur. Descartes, bedenin bütünüyle parçalarının düzenlenişini ve işlevine dayanılarak anlaşılabilen bir makina olduğu düşüncesinin yanı sıra, katı bir beden-ruh ayrımını da getirmiştir. Sağlıklı bir kişi, kusursuz mekanik şartlara sahip usta işi bir saate benzer; hasta bireyse, parçaları gerektiği şekilde işlemeyen bir saat gibidir. Mevcut tıbbi pratiğin birçok yönlerinin olduğu kadar, biyolojik-tıbbi modelin de asıl karakteristiği, bu Kartezyen tasarıma dek geri götürülebilir. s. 163
Kartezyen yaklaşımı takip eden tıp bilimi, kendisini, bedenin çeşitli bölümlerinin aleyhine olarak biyolojik mekanizmaları anlamaya çalışmakla sınırlamıştır. Bu mekanizmalar, biyolojik süreçlerdeki biyolojik olmayan olayları bütün etkileri bir yana bırakılarak hücresel ve moleküler biyolojinin bakış açısından ele alınmışlardır. Sağlığı etkileyen yığınla fenomenden biyolojik-tıbbi yaklaşım yalnızca birkaç fizyolojik özelliği incelemektedir. Böylesine sınırlı bir yaklaşım üzerine temellendirilmiş tıbbi uygulama (pratik) sağlığı düzeltmek ve koruyup sürdürmekte pek etkili olmamıştır. Gerçekte onun uygulamaları şimdi kimi eleştiricilere göre iyileştirmekten çok acı çekmenin ve hastalığın nedenidir. Bu durum, tıp bilimi hastalığın biyolojik yönlerini incelemeyi, insan organizmasının ve çevresinin genel fiziksel ve psikolojik durumuyla ilişkilendirinceye kadar sürüp gidecektir. ss. 163-164
Çağdaş tıpta koruyucu sağlık bakımına çok önemsiz bir yer ayrılmıştır. Hekimler hastalığın önlenmesinden dem vurduklarında, biyolojik-tıbbi modelin mekanistik çatısı içinden konuşmaktadırlar. Ne var ki, böylesine sınırlı bir çatı içindeki koruyucu tedbirler, doğal olarak başarılı olamazlar. Rockefeller Vakfı'nın başkanı John Knowles açıkça şunları söyler: "Yaygın hastalıkların çoğunun temel biyolojik mekanizmaları hâlâ koruyucu tedbirlere yön verecek derecede bilinmemektedir." s. 165
Hastalıkların önlenmesi için doğru olan şey, hastalığın iyileştirilmesi için de doğrudur. Her iki durumda da hekimler sağlam (whole) bireyler ve onların fiziksel ve toplumsal çevreleriyle ilişkilerini ele almışlardır. Her ne kadar sağaltım sanatı gerek tıbbın içinde, gerekse dışında hâlâ geniş ölçüde uygulanıyorsa da, tıp kurumlarımızda açıkça kabul görmüş değildir. Sağaltım olayı, araştırmacılar kendilerini beden, zihin ve çevrenin karşılıklı etkileşimini hesaba katmayan bir çatıya hapsettikleri sürece tıp biliminin dışında tutulacaktır. s. 165
Kartezyen ayrım, sağlık tedavisi uygulamasını birkaç önemli yönde etkilemiştir. İlk olarak, (tıp) mesleğini, aralarında çok az iletişim olan iki ayrı kampa bölmüştür. Hekimler bedenin tedavisiyle uğraşırken, psikiyatrist ve psikologlar ruhun iyileştirilmesine çalışırlar. İki grup arasındaki uçurum, çoğu büyük hastalıkların anlaşılmasını güçleştirmiştir; çünkü o, tıp araştırmacılarını hastalığın gelişimi sırasındaki duygusal durumların ve stresin rollerini incelemekten alıkoyuyordu. Stresin çok geniş bir hastalık ve rahatsızlık alanının kaynağı olduğu, ancak çok yakınlarda öğrenilmiştir. Duygusal durumlarla hastalık arasındaki bağlantı ise, her ne kadar asırlardır biliniyor olsa da, tıp elemanlarından pek azının dikkatini çekmektedir. ss. 165-166
Kartezyen ayrımının sonucunda, günümüz araştırmalarında iki farklı literatür birikimi oluşmuştur. Psikolojik literatürde duygusal durumların hastalıkla ilişkisi büyük ölçüde tartışılmış ve pek çok belgeyle ortaya konmuştur. Bu araştırmalar deneysel psikologlarca yapılmış ve biyolojik-tıbbi bilim adamlarının. nadiren okudukları psikoloji dergilerinde yayınlanmıştır. Onlara göre, tıp literatürü bütünüyle fizyoloji üzerinde temellendirilmiş, fakat hastalığın psikolojik yönleriyle hiçbir zaman yeterince ilgilenilmemiştir. Kanser incelemeleri bu bakımdan tipiktir. Duygusal durumlarla kanser arasındaki bağıntı, onsekizinci yüzyıl sonlarından beri bilinmektedir ve psikolojik literatürde kaydedilen kanıtlar temel niteliktedir. Bununla beraber çok az hekim bu çalışmanın farkındadır ve tıp bilimcileri araştırmaları içine psikolojik verileri almazlar. s. 166
Biyolojik-tıbbi bilim adamlarının, fiziksel ve psikolojik ögeleri bütünleştirmeyi başaramayışlarından ötürü çok az anlaşılan bir başka olay, acı (ağrı) olayıdır. Tıp araştırmacıları acının nedenini şu anda bile kesinkes bilmemekte ve acının beden ile ruh arasındaki iletişim yollarını tam anlamıyla anlayamamaktadırlar. Hastalık nasıl fiziksel ve psikolojik yönlere sahipse, sık sık hastalıkla ilişkilendirilen acı (ağrı) da böyledir. Pratikte acının kaynağının maddi (fiziksel) mi, yoksa psikolojik mi olduğunu bilmeye imkan yoktur; maddi (fiziksel) belirtileri aynı olan iki hastadan birisinin ağrısı azap verici olabilirken, öbürü hiçbir şey hissetmeyebilir. Ağrıyı anlayabilmek ve sağaltım süreci içinde onu azaltabilmek için ağrı olayını daha geniş bir bağlamda düşünmemiz gerekir ki, bu bağlam hastanın ruhsal tavır ve beklentilerini, inanç sistemini, ailesinden ve arkadaş çevresinden gelen duygusal destek ve pek çok başka özelliklerini içine alır. Dar biyolojik-tıbbi çatı içerisinde iş gören halihazır tıbbi uygulama ağrıyı böyle çepeçevre ele alacak yerde, onu özgül fizyolojik bozukluğun bir göstergesi durumuna indirgemeye çalışır. Çoğunlukla ağrı reddedilmiş ve ağrı kesicilerin yardımıyla hissedilmesine engel olunmuştur. ss. 166-167
Bir insanın psikolojik durumu elbette yalnız hastalığın doğuşuyla ilgili olmakla kalmaz, tedavi süreci için de çok önemlidir. Hastanın hekime psikolojik tepkisi her tedavinin önemli, belki de en önemli kısmıdır. Ruhu sakinleştirmek ve tedavi sürecine inandırmak, doktor ile hasta arasındaki tedaviye ilişkin karşılaşmanın en büyük amacı olmuştur. s. 167
Modern tıpta psikolojik sorunlar ve davranış sorunları psikiyatristlerce ele alınmış ve tedavi edilmiştir. Her ne kadar onlar da biçimsel eğitimleri itibariyle Tıp Doktoru iseler de, onlarla psikiyatri dışındaki hekimler arasında, ruh sağlığı elemanlarıyla fiziksel sağlık elemanlan arasında yok denecek kadar az iletişim vardır. Hatta çoğu doktorlar psikiyatristleri hor görürler ve onlan ikinci-sınıf hekim sayarlar. Biyolojik mekanizmalar hayatın esası olarak görülürken, ruhi olaylar tali önemdeki olaylar olarak değerlendirilir. Ruhsal hastalıklarla uğraşan hekimlere her nedense daha az önem verilir. s. 167
Pek çok durumlarda psikiyatristler tamamen biyolojik - tıbbi modele bağlı kalarak bu tavra karşı çıkmış ve ruhsal hastalıkları beyindeki fiziki mekanizmaların bozukluğuna bağlayarak anlaşmaya anlamaya çalışmışlardır. Bu görüşe göre, ruh hastalıkları aslında tıpkı fiziki hastalıklara benzer; tek fark, onun bedeni etkileyen kimi başka organlardan fazla olarak beyni etkilemesidir ve bundan dolayı kendisini fiziki belirtilerden çok ruhi belirtiler aracılığıyla belli etmektedir. Bu kavramsal gelişimi fazlasıyla garip bir duruma yol açmıştır. Şifacılar (healer), çağlar boyunca fiziki hastalıkları psikolojik araçlarla tedavi etmeye çalışırlarken; modern psikiyatristler, günümüzde ruhi sorunların bedenin hastalıkları olduğuna kendi kendilerini inandırarak, psikolojik hastalıkları fizikî araçlarla tedavi ediyorlar. ss. 167-168
Psikiyatrideki organik yönelim, duygusal ve davranışsa! bozukluklar alanındaki fiziksel rahatsızlıkların tedavisinde yararlı bulunan kavram ve yöntemlerin psikiyatriye aktarılmasıyla sonuçlandı. Bu bozuklukların özgül biyolojik mekanizmalara bağlı olduğuna inanıldığı için, asıl önem, indirgemeci bir sınıflandırma sistemi kullanarak doğru teşhis koymaya verilmiştir. s. 168
Ruh hastalıkları için, bozukluğun belirtilerini kontrol eden, ama iyileştirmeyen ilaçla tedavi yolu tercih edilir. Sonuçta şu gittikçe daha iyi anlaşılmaktadır ki, bu çeşit tedavi aslında tedavinin aleyhinde bir uygulamadır. Bütüncül bir sağlık perspektifinden bakılırsa, ruh hastalıkları, deneyimi değerlendirmeyi ve bütünleştirmeyi başaramamaktan kaynaklanan rahatsızlıklar şeklinde görülür. Bu görüşe göre, bir ruhsal bozukluğun belirtileri, organizmanın kendi kendisini iyileştirme ve yeni bir bütünleşme düzeyine ulaşma çabasını yansıtır. s. 168
Böyle bir tedaviyi uygulamak için insan bilincinin bütün spektrumunun kapsamlı bir bilgisine ihtiyaç vardır. Psikiyatristler çoğu zaman bu çeşit bilginin eksikliğini duyarlar ve yine onlar ruh hastalarının tedavisinden yasal olarak (hukuken) sorumludurlar. s. 168
Biyolojik-tıbbi modelin ruhsal bozuklukların tedavisine uygulanması, genellikle çok başarısız olmuştur. Çabaların büyük bir kısmı, sonunda çoğu psikiyatrik vak'a için yararsızlığı anlaşılacak kesin ve nesnel bir teşhise ulaşma yolunda harcanmıştır. Bu yaklaşımın pratik mahzuru, hiç bir organik bozukluğu olmayan yığınla insanın, son derece yüksek maliyetler karşılığında, şüpheli bir tedavi gördükleri tıbbi araçlarla yapılmış olmasıdır. s. 169
Herhangi bir ciddi hastalıkla bağlantı halinde ortaya çıkan felsefi ve varoluşsal sorunlardan kaçınmak çağdaş tıbbın karakteristik bir yönüdür. Bu, tıp bilimcilerini sağlığın sırf fiziki yönleri üzerinde yoğunlaşmaya götüren Kartezyen ayırımın bir başka sonucudur. Gerçekte "Sağlık nedir?" sorusu tıp okullarında bile soramaz ve sağlıklı tutumların ve hayat tarzlarının herhangi bir tartışması yapılmaz. Bunlar tıbbın alanının dışında, manevi aleme ait olan felsefi sorular olarak düşünülür., Bundan başka tıp, ahlak yargılarının işin içine sokulmadığı nesnel bir bilim olduğu iddiasındadır. ss. 169-170
Bu 17. yüzyıl tıp bilimi anlayışı, çoğunlukla hekimlerin hastalığın iyi yönlerini ve potansiyel anlamını görmelerini engellemektedir; hastalık yenilmesi gereken bir düşman olarak görülmüş ve tıp bilimcileri sonunda bütün hastalıkları, biyolojik-tıbbî araştırmaların uygulaması aracılığıyla ortadan kaldırma idealini gütmüşlerdir. Böylesine dar bir bakış açısı, hastalığın hassas psikolojik ve manevi yönlerini anlamaktan aciz kalmaktadır. s. 170
Nihai varoluşsal sorun tabii ki ölümdür ve (bugün) bütün öbür felsefi ve varoluştan sorular gibi ölüm konusundan da olabildiğince kaçınılmıştır. Modern teknolojik toplumumuzun karakteristiği haline gelen maneviyattan yoksunluk, genelde toplumunkine benzer tarzda tıp mesleğini ölümü inkar edişine yansımıştır. Tıp biliminin mekanistik çatısı içerisinde ölüm kaale alınmaz. Şerefli bir ölümle, yoksul bir ölüm arasındaki ayrım anlamsızdır; ölüm basit olarak beden makinasının tamamen işlemez hale gelmesidir. s. 170
Kadim ölüm (dying) sanatı, kültürümüzde artık icra edilmemekte ve normal bir sağlık üzere ölmenin mümkün olduğunun tıp mesleği tarafından unutulduğu görülmektedir. Geçmişte iyi bir hekimin en önemli rollerinden birisi, ölmekte olan hastalara ve ailelerine moral vermek ve destek olmak iken, günümüzdeki hekimler ve öbür sağlık elemanları, ölmekte olan hastalarla uğraşmayı bir yana bırakmış ve anlamlı bir biçimde ölüm olayıyla başa çıkmanın neredeyse imkansız olduğuna kanaat getirmiş durumdadırlar. Onlar ölümü bir bitip tükenme olarak görme eğilimindedirler; cesetler gece yarısı hastanelerden gizlice çıkarılır; doktorlar ise, sağlıklı olsun, hasta olsun diğer insanlardan daha çok ölüm korkusu yaşar gibidirler. Ölüme ve ölüm fenomenine karşı genel tavırlar 1960 ve 1970'lerin manevi rönesansının ardından, her ne kadar şu yakınlarda hatırı sayılır ölçüde değişmeye başlamışsa da, yeni tutumlar henüz sağlık tedavi sistemimizin içine dahil edilmiş değildir. Böyle bir şeyi gerçekleştirmek tıptaki sağlık ve hastalık anlayışının kökten bir kavramsal değişimini gerektirecektir. ss. 170-171
Kartezyen ayrımın çağdaş tıbba ilişkin kimin sonuçlarının tartıştıktan sonra, şimdi bir makine tarzındaki beden tasarımına ve bunun mevcut tıp teorisi ve pratiği üzerindeki etkisine daha yakından bakabiliriz. Mekanistik insan organizması anlayışı, hastalığı mekanik bozukluğa, tıbbi tedaviyi de, teknik manipülasyona indirgeyen, sağlığa mühendisçe bir yaklaşımı teşvik etmişti. Birçok vakalarda bu yaklaşım başarılı olmuştur. Tıp bilimi ve teknolojisi, bedenin çeşitli parçalarını kesip çıkarmak ya da onarmak için hatta onları yapay olarak yapılmışlarıyla değiştirmek için olağanüstü derecede karmaşık yöntemler geliştirmiştir. Bu, hastalık ve kazaların sayısız kurbanlarının çektiği acı ve ıstırabı dindirmiştir; ama aynı zamanda da tıp mesleği ve genel halkın sağlık ve tedavi anlayışlarının çarpıtılmasına yardımcı olmuştur. s. 171
Televizyon programlarının içeriğiyle ve özellikle de reklam aracılığıyla empoze edilen halkın insan organizması tasarımı, ilaçla tedavi edilen ve doktorlar tarafından nezaret edilmedikçe tükenmeye mahkum bir makinadır. Organizmanın doğasında varolduğu varsayılan iyileştirici güç ve sağlıklı kalma eğiliminden ve bir kimsenin kendi organizmasına duyduğu güvenden söz edilmez. Sağlık ve yaşamaya bağlılık arasındaki ilişkinin de üzerinde durulmaz; biz, doktorların hayat tarzlarımızı hesaba katmadan hiçbir şeyi düzeltemeyeceklerini söylemeye cesaretini gösteriyoruz. s. 171
Tıp ve sağlık arasındaki ilişkiyi tartışırken aynı zamanda tıbbın genel pratikten acil tıbba, cerrahiden psikiyatriye kadar kuşatıcı bir spektrumu bulunduğu farkedilmiş olmalıdır. Bu alanların kimisinde, öbürlerinde daha etkisiz olduğu ortaya çıkmasına rağmen biyolojik-tıbbi yaklaşım fazlasıyla başarılı olmuştur. Kazalar, akut enfeksiyonlar ve erken doğumlara ilikin acil tıbbın büyük başarısı pek iyi bilinmektedir. Hemen hemen herkes kurtarılan hayatları ya da tıbbi müdahale aracılığıyla önemli ölçüde azaltılan acı ve ıstırapları bilir. Gerçekte modern tıp teknolojilerimiz bu acil müdahaleler hususunda çok başarılı olmuştur. Fakat her ne kadar bu tür tıbbi tedavi bireysel olaylarda kesin sonuç verebilirse de, bir bütün olarak insanların sağlığı için önemli bir değişiklik meydana getirmez. Açık kalp ameliyatı ve organ nakilleri gibi göz alıcı tıbbi uygulamaların şöhret kazanması, bize bu hastaların birçoğunun, koruyucu önlemler ihmal edilmemiş olsaydı ilk elde hastaneye yatırılmalarının gerekmiyor bileceği gerçeğini unutturmamalıdır. s. 159
Halk sağlığı tarihinde genellikle modern tıpta atfedilen çarpıcı bir gelişme, 19. yüzyılın sonu ile 20. yüzyılın başlarında enfeksiyöz hastalıklarda görülen ani düşüştür. Bir yüzyıl öncesine kadar tüberküloz, kolera ve tifo gibi hastalıklar sürekli bir tehlike oluşturuyorlardı. Herkes hemen her zaman onlara yakalana biliyordu ve her aile çocuklarının en az birini yitirmeyi göze almış durumdaydı. Bugün bu hastalıkların çoğu, gelişmiş ülkelerde hemen bütünü ile ortadan kaybolmuştur ve çok ender vak'alarda antibiyotikler aracılığıyla kolayca kontrol altına alınabilmektedir. Modem bilimsel tıbbın doğuşuyla aşağı yukarı aynı zamanda vuku bulan bu çarpıcı değişim, değişimin tıp biliminin başarıları sayesinde elde edildiği yolunda yaygın bir inanca yol açmıştır. Bu inanç her ne kadar çoğu doktorlarca da paylaşılıyorsa da bütünüyle yanlıştır. Hastalık modelleri tarihi incelemeleri kesinlikle ortaya koymuştur ki, enfeksiyon hastalıklarının azalmasına tıbbi müdahalenin katkısı, genellikle sanılandan çok daha azdır. Halk sağlığı ve toplumsal tıp alanlarında önde gelen bir otorite olan Thomas McKeown, enfeksiyon hastalıkları tarihinin en ayrıntılı incelemelerinden birini yaptı. McKeown'un çalışması onsekizinci yüzyıldan bu yana ölümlerdeki dikkat çekici azalmanın başlıca üç hususa bağlı olduğunu yeterli açıklıkla dile getirmektedir. İlk ve bütün 18. yüzyıl boyunca en önemli etki, beslenmedeki geniş çaplı düzelmeydi. 17. yüzyılın sonlarından itibaren yiyecek üretimi, bütün Batı dünyasında hızlı bir biçimde artmıştı; tarımda büyük ilerlemeler kaydedilmiş ve sonuçta yiyecek tedarikinin yaygınlaşması insanların enfeksiyonlara karşı daha dirençli hale getirmişti. Organizmanın enfeksiyon hastalıklarına karşı güçlendirilmesinde beslenmenin bu nazik rolü, günümüzde yaygın bir kabul görmüştür ve yetersiz beslenmenin sağlıksızlığın ana nedeni olarak bilindiği Üçüncü Dünya ülkeleri deneyimiyle de uygunluk içindedir. Enfeksiyon hastalıklarının azalmasının ikinci büyük nedeni, ondokuzuncu yüzyılın ikinci yansında hijyen ve sanitasyonda meydana gelen ilerlemedir. Ondokuzuncu yüzyıl bize yalnız mikroorganizmaların keşfini ve hastalığa mikropların sebep olduğu teorisini getirmekle kalmadı; aynı zamanda insan sağlığı üzerinde çevrenin etkisinin bilimsel düşünce ve halk bilincinin odak noktası durumuna geldiği bir yüzyıldı onsekizinci yüzyıl. Lamarck ve Darwin canlı organizmaların evrimini çevresel baskının sonucu olarak gördü; Claude Bernard milieu interieurün (iç ortam) önemi üzerinde durdu, Pasteur ise mikropların aktif olduğu "alan" (terrain) ile ilgilendi. Toplumsal alanda çevreyle benzer bir zihinsel uğraşı, halk sağlığı ve hijyeni destekleyen popüler halk sağlığı hareketlerini ve sağlığı korumaya yönelik kampanyaları sahneye çıkarttı. ss. 159-161
Çoğu ondokuzuncu yüzyıl halk sağlığı reformcusu, hastalığa mikropların neden olduğu teorisine inanmamakla birlikte, sağlıksız olmanın sefalet, yetersiz beslenme ve pislikten kaynaklandığını kabul ediyor ve bu şartları düzeltmek amacıyla etkin halk sağlığı kampanyaları düzenliyorlardı. Bu, kişisel hijyen ve beslenmedeki düzelmelere ve enfeksiyon hastalıklarının kontrol altına alınmasında büyük ölçüde etkili olan sağlığı korumaya yönelik yeni ölçülerin kabulüne yol açtı: Suyun antılması, kanalizasyon sisteminin kurulması, temiz süt elde edilmesi ve yiyecek hijyeninin iyileştirilmesi gibi. Keza, yaşama şartlarının genelde iyileşmesiyle bizzat ilişkili olan doğum oranlarındaki önemli düşüş de sözkonusudur. Bu, nüfus artış oranını düşürdü ve böylece sağlıktaki iyileşmenin artan nüfusla tehdit edilmemesi temin edildi. s. 161
Enfeksiyonlardan ölümlerin oranını etkileyen çeşitli faktörlere ilişkin McKeown'un analizi, olanca açıklığıyla göstermiştir ki, tıbbi müdahale öbür faktörlerden çok daha az öneme sahipti. En büyük enfeksiyon hastalıklan, ilk etkili antibiyotiklerin ve bağışıklık kazanma tekniklerinin ortaya çıkmasından çok önceleri azalmış ve gerilemiştir. Hastalık modellerinin değişimi ile tıbbi müdahale arasındaki bu korelasyonsuzluk, aynı zamanda, Birleşik Devletler'de ve başka yerlerdeki muhtelif"azgelişmiş" halkların sağlığım düzeltmek amacıyla başansız bir biçimde kullanılmış olan modern tıp teknolojileri üzerine yapılan pek çok deneylerce de doğrulandı. Bu deneyler tıp teknolojisinin, yalnız başına temel hastalık modellerinde önemli değişimler meydana getirmeye güç yetiremeyeceğini aydınlatmaktadır. ss. 161-162
Tıp ile sağlık arasındaki ilişkiye ilişkin bu incelemelerden çıkarılabilecek sonuç şudur: Biyolojik-tıbbi müdahaleler her ne kadar tek tek aciliyet arz eden olaylarda yararlı olmuşsa da, bütün insanlığın sağlığı üzerindeki etkisinin çok az olduğu görülmektedir. İnsanlığın sağlığı baskın tıbbi müdahalelerle değil, insanların davranışları, gıdaları ve çevrelerin yapısı tarafından belirlenmiştir. Çünkü söz konusu üç değişken, kültürden kültüre farklılık gösterir; her kültür kendine özgü hastalıklara sahiptir; bundan dolayı da yiyecek, davranış ve çevresel şartlar tedrici olarak değişmek suretiyle hastalık modellerini meydana getirirler. Bu nedenle 19. yüzyılda Avrupa ve Kuzey Amerika'yı uğraştıran ve bugün de Üçüncü Dünya ülkelerinin en büyük ölüm nedenlerini teşkil eden akut enfeksiyon hastalıkları artık sefaletle ve kötü yaşama şartlarıyla değil, tam tersine, sanayileşmiş ülkelerde müreffeh ve teknoloji karmaşıklıkla ilişkili hastalıklara yerini bırakmış durumdadır. Bunlar kalp hastalığı, kanser ve şeker hastalığı gibi kronik ve dejeneratif hastalıklardır ki kendilerine yerinde bir deyişle ''uygarlık hastalıkları'' adı verilmiştir; çünkü onlar gerilimli tavırlar, bol besin alma, fazla ilaç kullanma, hareketsiz yaşama ve modern hayatın karakteristiği olan çevre kirlenmesiyle çok yakından ilişkilidir. Biyolojik-tıbbi çatı içindeki dejeneratif hastalıklarla ilgili güçlüklerden dolayı hekimler kendilerini bu çatıyı genişletmekten ziyade, çoğunlukla, bu hastalıkların hiçbir çaresi olmayan genel "yıpranma"nın kaçınılmaz sonuçları olduğunu kabullenmek zorunda hissettiler. Buna karşılık, insanlar mevcut tıbbi tedavi sisteminden şikayetçidirler; çünkü bu sistem, insanların sağlığını pek düzeltememekte, buna mukabil son derece ağır bedeller ödetmekte ve doktorlar yalnız hastalarla yeterince ilgilenmemekle kalmayıp hastalıkları tedavi etmekte de başarısız olmaktadırlar. s. 162
Biyolojik-tıbbi model katı bir biçimde Kartezyen düşünce temeli üzerine kurulmuştur. Descartes, bedenin bütünüyle parçalarının düzenlenişini ve işlevine dayanılarak anlaşılabilen bir makina olduğu düşüncesinin yanı sıra, katı bir beden-ruh ayrımını da getirmiştir. Sağlıklı bir kişi, kusursuz mekanik şartlara sahip usta işi bir saate benzer; hasta bireyse, parçaları gerektiği şekilde işlemeyen bir saat gibidir. Mevcut tıbbi pratiğin birçok yönlerinin olduğu kadar, biyolojik-tıbbi modelin de asıl karakteristiği, bu Kartezyen tasarıma dek geri götürülebilir. s. 163
Kartezyen yaklaşımı takip eden tıp bilimi, kendisini, bedenin çeşitli bölümlerinin aleyhine olarak biyolojik mekanizmaları anlamaya çalışmakla sınırlamıştır. Bu mekanizmalar, biyolojik süreçlerdeki biyolojik olmayan olayları bütün etkileri bir yana bırakılarak hücresel ve moleküler biyolojinin bakış açısından ele alınmışlardır. Sağlığı etkileyen yığınla fenomenden biyolojik-tıbbi yaklaşım yalnızca birkaç fizyolojik özelliği incelemektedir. Böylesine sınırlı bir yaklaşım üzerine temellendirilmiş tıbbi uygulama (pratik) sağlığı düzeltmek ve koruyup sürdürmekte pek etkili olmamıştır. Gerçekte onun uygulamaları şimdi kimi eleştiricilere göre iyileştirmekten çok acı çekmenin ve hastalığın nedenidir. Bu durum, tıp bilimi hastalığın biyolojik yönlerini incelemeyi, insan organizmasının ve çevresinin genel fiziksel ve psikolojik durumuyla ilişkilendirinceye kadar sürüp gidecektir. ss. 163-164
Çağdaş tıpta koruyucu sağlık bakımına çok önemsiz bir yer ayrılmıştır. Hekimler hastalığın önlenmesinden dem vurduklarında, biyolojik-tıbbi modelin mekanistik çatısı içinden konuşmaktadırlar. Ne var ki, böylesine sınırlı bir çatı içindeki koruyucu tedbirler, doğal olarak başarılı olamazlar. Rockefeller Vakfı'nın başkanı John Knowles açıkça şunları söyler: "Yaygın hastalıkların çoğunun temel biyolojik mekanizmaları hâlâ koruyucu tedbirlere yön verecek derecede bilinmemektedir." s. 165
Hastalıkların önlenmesi için doğru olan şey, hastalığın iyileştirilmesi için de doğrudur. Her iki durumda da hekimler sağlam (whole) bireyler ve onların fiziksel ve toplumsal çevreleriyle ilişkilerini ele almışlardır. Her ne kadar sağaltım sanatı gerek tıbbın içinde, gerekse dışında hâlâ geniş ölçüde uygulanıyorsa da, tıp kurumlarımızda açıkça kabul görmüş değildir. Sağaltım olayı, araştırmacılar kendilerini beden, zihin ve çevrenin karşılıklı etkileşimini hesaba katmayan bir çatıya hapsettikleri sürece tıp biliminin dışında tutulacaktır. s. 165
Kartezyen ayrım, sağlık tedavisi uygulamasını birkaç önemli yönde etkilemiştir. İlk olarak, (tıp) mesleğini, aralarında çok az iletişim olan iki ayrı kampa bölmüştür. Hekimler bedenin tedavisiyle uğraşırken, psikiyatrist ve psikologlar ruhun iyileştirilmesine çalışırlar. İki grup arasındaki uçurum, çoğu büyük hastalıkların anlaşılmasını güçleştirmiştir; çünkü o, tıp araştırmacılarını hastalığın gelişimi sırasındaki duygusal durumların ve stresin rollerini incelemekten alıkoyuyordu. Stresin çok geniş bir hastalık ve rahatsızlık alanının kaynağı olduğu, ancak çok yakınlarda öğrenilmiştir. Duygusal durumlarla hastalık arasındaki bağlantı ise, her ne kadar asırlardır biliniyor olsa da, tıp elemanlarından pek azının dikkatini çekmektedir. ss. 165-166
Kartezyen ayrımının sonucunda, günümüz araştırmalarında iki farklı literatür birikimi oluşmuştur. Psikolojik literatürde duygusal durumların hastalıkla ilişkisi büyük ölçüde tartışılmış ve pek çok belgeyle ortaya konmuştur. Bu araştırmalar deneysel psikologlarca yapılmış ve biyolojik-tıbbi bilim adamlarının. nadiren okudukları psikoloji dergilerinde yayınlanmıştır. Onlara göre, tıp literatürü bütünüyle fizyoloji üzerinde temellendirilmiş, fakat hastalığın psikolojik yönleriyle hiçbir zaman yeterince ilgilenilmemiştir. Kanser incelemeleri bu bakımdan tipiktir. Duygusal durumlarla kanser arasındaki bağıntı, onsekizinci yüzyıl sonlarından beri bilinmektedir ve psikolojik literatürde kaydedilen kanıtlar temel niteliktedir. Bununla beraber çok az hekim bu çalışmanın farkındadır ve tıp bilimcileri araştırmaları içine psikolojik verileri almazlar. s. 166
Biyolojik-tıbbi bilim adamlarının, fiziksel ve psikolojik ögeleri bütünleştirmeyi başaramayışlarından ötürü çok az anlaşılan bir başka olay, acı (ağrı) olayıdır. Tıp araştırmacıları acının nedenini şu anda bile kesinkes bilmemekte ve acının beden ile ruh arasındaki iletişim yollarını tam anlamıyla anlayamamaktadırlar. Hastalık nasıl fiziksel ve psikolojik yönlere sahipse, sık sık hastalıkla ilişkilendirilen acı (ağrı) da böyledir. Pratikte acının kaynağının maddi (fiziksel) mi, yoksa psikolojik mi olduğunu bilmeye imkan yoktur; maddi (fiziksel) belirtileri aynı olan iki hastadan birisinin ağrısı azap verici olabilirken, öbürü hiçbir şey hissetmeyebilir. Ağrıyı anlayabilmek ve sağaltım süreci içinde onu azaltabilmek için ağrı olayını daha geniş bir bağlamda düşünmemiz gerekir ki, bu bağlam hastanın ruhsal tavır ve beklentilerini, inanç sistemini, ailesinden ve arkadaş çevresinden gelen duygusal destek ve pek çok başka özelliklerini içine alır. Dar biyolojik-tıbbi çatı içerisinde iş gören halihazır tıbbi uygulama ağrıyı böyle çepeçevre ele alacak yerde, onu özgül fizyolojik bozukluğun bir göstergesi durumuna indirgemeye çalışır. Çoğunlukla ağrı reddedilmiş ve ağrı kesicilerin yardımıyla hissedilmesine engel olunmuştur. ss. 166-167
Bir insanın psikolojik durumu elbette yalnız hastalığın doğuşuyla ilgili olmakla kalmaz, tedavi süreci için de çok önemlidir. Hastanın hekime psikolojik tepkisi her tedavinin önemli, belki de en önemli kısmıdır. Ruhu sakinleştirmek ve tedavi sürecine inandırmak, doktor ile hasta arasındaki tedaviye ilişkin karşılaşmanın en büyük amacı olmuştur. s. 167
Modern tıpta psikolojik sorunlar ve davranış sorunları psikiyatristlerce ele alınmış ve tedavi edilmiştir. Her ne kadar onlar da biçimsel eğitimleri itibariyle Tıp Doktoru iseler de, onlarla psikiyatri dışındaki hekimler arasında, ruh sağlığı elemanlarıyla fiziksel sağlık elemanlan arasında yok denecek kadar az iletişim vardır. Hatta çoğu doktorlar psikiyatristleri hor görürler ve onlan ikinci-sınıf hekim sayarlar. Biyolojik mekanizmalar hayatın esası olarak görülürken, ruhi olaylar tali önemdeki olaylar olarak değerlendirilir. Ruhsal hastalıklarla uğraşan hekimlere her nedense daha az önem verilir. s. 167
Pek çok durumlarda psikiyatristler tamamen biyolojik - tıbbi modele bağlı kalarak bu tavra karşı çıkmış ve ruhsal hastalıkları beyindeki fiziki mekanizmaların bozukluğuna bağlayarak anlaşmaya anlamaya çalışmışlardır. Bu görüşe göre, ruh hastalıkları aslında tıpkı fiziki hastalıklara benzer; tek fark, onun bedeni etkileyen kimi başka organlardan fazla olarak beyni etkilemesidir ve bundan dolayı kendisini fiziki belirtilerden çok ruhi belirtiler aracılığıyla belli etmektedir. Bu kavramsal gelişimi fazlasıyla garip bir duruma yol açmıştır. Şifacılar (healer), çağlar boyunca fiziki hastalıkları psikolojik araçlarla tedavi etmeye çalışırlarken; modern psikiyatristler, günümüzde ruhi sorunların bedenin hastalıkları olduğuna kendi kendilerini inandırarak, psikolojik hastalıkları fizikî araçlarla tedavi ediyorlar. ss. 167-168
Psikiyatrideki organik yönelim, duygusal ve davranışsa! bozukluklar alanındaki fiziksel rahatsızlıkların tedavisinde yararlı bulunan kavram ve yöntemlerin psikiyatriye aktarılmasıyla sonuçlandı. Bu bozuklukların özgül biyolojik mekanizmalara bağlı olduğuna inanıldığı için, asıl önem, indirgemeci bir sınıflandırma sistemi kullanarak doğru teşhis koymaya verilmiştir. s. 168
Ruh hastalıkları için, bozukluğun belirtilerini kontrol eden, ama iyileştirmeyen ilaçla tedavi yolu tercih edilir. Sonuçta şu gittikçe daha iyi anlaşılmaktadır ki, bu çeşit tedavi aslında tedavinin aleyhinde bir uygulamadır. Bütüncül bir sağlık perspektifinden bakılırsa, ruh hastalıkları, deneyimi değerlendirmeyi ve bütünleştirmeyi başaramamaktan kaynaklanan rahatsızlıklar şeklinde görülür. Bu görüşe göre, bir ruhsal bozukluğun belirtileri, organizmanın kendi kendisini iyileştirme ve yeni bir bütünleşme düzeyine ulaşma çabasını yansıtır. s. 168
Böyle bir tedaviyi uygulamak için insan bilincinin bütün spektrumunun kapsamlı bir bilgisine ihtiyaç vardır. Psikiyatristler çoğu zaman bu çeşit bilginin eksikliğini duyarlar ve yine onlar ruh hastalarının tedavisinden yasal olarak (hukuken) sorumludurlar. s. 168
Biyolojik-tıbbi modelin ruhsal bozuklukların tedavisine uygulanması, genellikle çok başarısız olmuştur. Çabaların büyük bir kısmı, sonunda çoğu psikiyatrik vak'a için yararsızlığı anlaşılacak kesin ve nesnel bir teşhise ulaşma yolunda harcanmıştır. Bu yaklaşımın pratik mahzuru, hiç bir organik bozukluğu olmayan yığınla insanın, son derece yüksek maliyetler karşılığında, şüpheli bir tedavi gördükleri tıbbi araçlarla yapılmış olmasıdır. s. 169
Herhangi bir ciddi hastalıkla bağlantı halinde ortaya çıkan felsefi ve varoluşsal sorunlardan kaçınmak çağdaş tıbbın karakteristik bir yönüdür. Bu, tıp bilimcilerini sağlığın sırf fiziki yönleri üzerinde yoğunlaşmaya götüren Kartezyen ayırımın bir başka sonucudur. Gerçekte "Sağlık nedir?" sorusu tıp okullarında bile soramaz ve sağlıklı tutumların ve hayat tarzlarının herhangi bir tartışması yapılmaz. Bunlar tıbbın alanının dışında, manevi aleme ait olan felsefi sorular olarak düşünülür., Bundan başka tıp, ahlak yargılarının işin içine sokulmadığı nesnel bir bilim olduğu iddiasındadır. ss. 169-170
Bu 17. yüzyıl tıp bilimi anlayışı, çoğunlukla hekimlerin hastalığın iyi yönlerini ve potansiyel anlamını görmelerini engellemektedir; hastalık yenilmesi gereken bir düşman olarak görülmüş ve tıp bilimcileri sonunda bütün hastalıkları, biyolojik-tıbbî araştırmaların uygulaması aracılığıyla ortadan kaldırma idealini gütmüşlerdir. Böylesine dar bir bakış açısı, hastalığın hassas psikolojik ve manevi yönlerini anlamaktan aciz kalmaktadır. s. 170
Nihai varoluşsal sorun tabii ki ölümdür ve (bugün) bütün öbür felsefi ve varoluştan sorular gibi ölüm konusundan da olabildiğince kaçınılmıştır. Modern teknolojik toplumumuzun karakteristiği haline gelen maneviyattan yoksunluk, genelde toplumunkine benzer tarzda tıp mesleğini ölümü inkar edişine yansımıştır. Tıp biliminin mekanistik çatısı içerisinde ölüm kaale alınmaz. Şerefli bir ölümle, yoksul bir ölüm arasındaki ayrım anlamsızdır; ölüm basit olarak beden makinasının tamamen işlemez hale gelmesidir. s. 170
Kadim ölüm (dying) sanatı, kültürümüzde artık icra edilmemekte ve normal bir sağlık üzere ölmenin mümkün olduğunun tıp mesleği tarafından unutulduğu görülmektedir. Geçmişte iyi bir hekimin en önemli rollerinden birisi, ölmekte olan hastalara ve ailelerine moral vermek ve destek olmak iken, günümüzdeki hekimler ve öbür sağlık elemanları, ölmekte olan hastalarla uğraşmayı bir yana bırakmış ve anlamlı bir biçimde ölüm olayıyla başa çıkmanın neredeyse imkansız olduğuna kanaat getirmiş durumdadırlar. Onlar ölümü bir bitip tükenme olarak görme eğilimindedirler; cesetler gece yarısı hastanelerden gizlice çıkarılır; doktorlar ise, sağlıklı olsun, hasta olsun diğer insanlardan daha çok ölüm korkusu yaşar gibidirler. Ölüme ve ölüm fenomenine karşı genel tavırlar 1960 ve 1970'lerin manevi rönesansının ardından, her ne kadar şu yakınlarda hatırı sayılır ölçüde değişmeye başlamışsa da, yeni tutumlar henüz sağlık tedavi sistemimizin içine dahil edilmiş değildir. Böyle bir şeyi gerçekleştirmek tıptaki sağlık ve hastalık anlayışının kökten bir kavramsal değişimini gerektirecektir. ss. 170-171
Kartezyen ayrımın çağdaş tıbba ilişkin kimin sonuçlarının tartıştıktan sonra, şimdi bir makine tarzındaki beden tasarımına ve bunun mevcut tıp teorisi ve pratiği üzerindeki etkisine daha yakından bakabiliriz. Mekanistik insan organizması anlayışı, hastalığı mekanik bozukluğa, tıbbi tedaviyi de, teknik manipülasyona indirgeyen, sağlığa mühendisçe bir yaklaşımı teşvik etmişti. Birçok vakalarda bu yaklaşım başarılı olmuştur. Tıp bilimi ve teknolojisi, bedenin çeşitli parçalarını kesip çıkarmak ya da onarmak için hatta onları yapay olarak yapılmışlarıyla değiştirmek için olağanüstü derecede karmaşık yöntemler geliştirmiştir. Bu, hastalık ve kazaların sayısız kurbanlarının çektiği acı ve ıstırabı dindirmiştir; ama aynı zamanda da tıp mesleği ve genel halkın sağlık ve tedavi anlayışlarının çarpıtılmasına yardımcı olmuştur. s. 171
Televizyon programlarının içeriğiyle ve özellikle de reklam aracılığıyla empoze edilen halkın insan organizması tasarımı, ilaçla tedavi edilen ve doktorlar tarafından nezaret edilmedikçe tükenmeye mahkum bir makinadır. Organizmanın doğasında varolduğu varsayılan iyileştirici güç ve sağlıklı kalma eğiliminden ve bir kimsenin kendi organizmasına duyduğu güvenden söz edilmez. Sağlık ve yaşamaya bağlılık arasındaki ilişkinin de üzerinde durulmaz; biz, doktorların hayat tarzlarımızı hesaba katmadan hiçbir şeyi düzeltemeyeceklerini söylemeye cesaretini gösteriyoruz. s. 171
Şu hayret verici ve tamamen ironik bir durumdur ki, bizzat hekimler, kendi hayatlarındaki sıkıntılı şartları ihmal etmek suretiyle mekanistik sağlık anlayışının en fazla acısını çeken kişiler olmaktadır. Geleneksel sağaltıcılar, kendi beden ve ruhlarını çevreleriyle ahenk ve uyum içinde tutarak sağlıklı insan olmaya gayret ederlerken; bugünkü doktorların tipik tavır ve alışkanlıkları tamamen sağlıksızdır ve bir yığın hastalığa neden olmaktadır. Günümüz hekimlerinin ortalama hayat beklentisi, sıradan insanlarınkinden on-on beş yılda azdır ve onlar arasında fiziki hastalıklar bir yana yüksek oranlarda alkolizm, uyuşturucu kullanımı, intihar ve öbür toplumsal patolojilere de rastlanmaktadır. ss. 171-172
Doktorların çoğu, temel sağlıksız tutumlarını, öğrenimlerinin çok başarılı bir deney olarak tanımlandığı okulunun daha başlangıcında edinirler. Toplumumuzda hakim olan sağlıksız değer sistemi, en aşırı anlatımlardan bazılarını tıp eğitiminde bulmuştur. Tıp okulları özellikle, Birleşik Devletler'dekiler büyük bir farkla tüm mesleki okulların en rekabetçi olanlarıdır. Tıpkı iş dünyası gibi, onlar da, kıran kırana rekabeti bir erdem olarak sunmakta ve hasta tedavisine "yıkıcı bir yaklaşımı" vurgulamaktadırlar ısrarla. Gerçekten de, yıkıcı tıbbi tedavi tutumu çoğunlukla öylesine aşırıdır ki, hastalık ve tedaviyi tanımlamakta kullanılan metaforlar savaş dilinden alınmadır. Örneğin, habis bir tümörün bedeni "istila" ettiği, radyasyon tedavisinin kanser hücrelerini "öldürmek" amacıyla dokuları "bombardımana tuttuğu" ve kimyasal tedavinin sık sık kimyasal savaşa benzetildiği söylenmiştir. Böylece tıp eğitim ve uygulaması, tıbbın çare aradığı yığınla hastalığın meydana gelmesinde önemli bir rol oynayan bir değer sisteminin tavır ve davranış kalıplarını sürdürmektedir. s. 172
Tıp okulları yalnız stres yaratmakla kalmaz, öğrencilerine onunla nasıl başa çıkılacağını da öğretmeyi ihmal eder. Halihazır tıp öğreniminin özü, hastanın endişelerinin başta geldiği ve doktorun sağlığının/huzurunun ikincil bir konu olduğu fikrini kafalara işlemektedir. s. 172
Çoğu hekimler kendi meslek hayatlarında bu uygulamayı sürdürmektedirler. Hiç tatil yapmadan bütün bir yıl çalışmak bir doktor için hiç de seyrek görülen bir durum değildir. Bu şiddetli stres, doktorları günlük çalışmalarında daha çok şiddete sürükleyen yüksek kaygı ya da derin depresyon durumlarındaki insanlarla sürekli uğraşmalan sonucunda daha da ağırlaştırılmaktadır. Öte yandan, onlar duygusal güçlerin hiç bir rol oynamadığı bir sağlık ve hastalık modeli kullanmayı öğrenmişlerdir ve bundan dolayı da, kendi hayatlarında onları dikkate almama eğilimindedirler. ss. 172-173
Mekanistik insan organizması görüşü ve sağlığa mühendisçe bir yaklaşımının ortaya çıkışı, sağlığı düzeltmek için biricik yol olarak anlaşılan tıp teknolojisi üzerinde güçlü bir vurguya yol açmıştır. Örneğin, Lewis Thomas'ın "Tıp Bilimi ve Teknolojisi Üzerine" adlı yazısında bu apaçık görülür. Son üç yüzyıl boyunca tıbbın herhangi bir büyük yaygın hastalığa engel olamamış ya da çare bulamamış olduğunu söyledikten sonra sözlerine şöyle devam ediyor Thomas; "Biz bir anlamda bugünün teknolojisine saplanmış kalmışız ve bu teknolojiyle iş görecek daha fazla bilimsel bilgiye sahip oluncaya değin böyle kalmaya da devam edeceğiz". s. 173
Katı teknoloji modern tıbbi bakım içinde merkezi bir rol oynadı. Yüzyılın dönümünde, doktorların yardımcı personele oranı aşağı yukarı bire ikiydi; şimdiyse muhtemelen bire onbeş gibi çok yüksek bir orandadır. Bu teknisyenler ordusunca kullanılan teşhis ve tedavi araçları fizik, kimya, elektronik, bilgisayar bilimi ve öbür ilişkili alanlardaki son gelişmelerin soncudur. Bu araçlar kompüterize edilmiş kan tahlilcileri ve tomografi tarayıcıları, böbrek diyaliz makinaları, kalbi düzenleyen elektronik araçlar, radyasyon tedavisi teçhizatı ve bir çok başka makinalan içine alır ki, bunlar son derece karmaşık olmakla kalmazlar çok da pahalıdırlar; bazılarının bir milyon dolara yakın maliyetleri vardır. Başka alanlarda olduğu gibi tıpta da yüksek teknolojinin kullanımı çoğu kez tehlikelidir. Tıbbi bakımın karmaşık-teknolojilere gittikçe artan bağımlılığı uzmanlaşmaya doğru bir eğilimi hızlandırmış ve doktorların bütünlüklü bir kişi olarak hastayla ilgilenmeyi unutarak bedenin parçalarına bakma eğilimini güçlendirmiştir. ss. 173-174
Keza tıp pratiği, pratisyene kimin yazı hanesinden; gittikçe, insanlık dışı olmuyorsa bile, kişisellikten koparılmış yerler olan hastanelere doğru kaymıştır. Hastaneler hastayla ilişki kurmaktan ziyade, teknoloji ve bilimsel yarışmanın önemsendiği koca mesleki kurumlar olmuş çıkmışlardır. s. 174
Mevcut hastane hizmetlerinin aşağı yukarı yüzde 30 ila yüzde 50'si tıbbî açıdan fuzulidir; buna karşılık ekonomik bakımdan daha verimli ve tedavi ve bakımından daha etkili olabilen alternatif hizmetler neredeyse ortadan kaybolmuş gibidir. s. 174
Tıbbî bakım maliyetleri son otuz yıl içerisinde dehşet verici bir tırmanma göstermiştir. Birleşik Devletler'de hemen hemen bir 1974-77 arasındaki hayat pahalılığının iki katı kadar bir hızla artan bu maliyetler, 1950'de 12 milyon dolarken, 1977'de 160 milyon dolara fırladı. s. 174
Tıbbi bakımdan yüksek teknolojinin aşırı kullanımı, yalnız ekonomik olmamakla kalmaz; gereksiz bir acı ve ıstırap kaynağıdır da. Hastanelerdeki kazalar halihazırda, madencilik ve gökdelen inşaatları dışındaki bütün öbür sanayilerdekinden daha sık vuku bulmaktadır. s. 175
Modern tıp teknolojisinin yüksek rizikoları, doktorlara ve hastanelere karşı açılan yanlış ameliyat davalarının çoğalmasına yol açarak sağlık harcamalarında çok önemli bir artışa neden oldu. Amerikalı doktorlar arasında neredeyse paranoid bir dava edilme korkusu baş göstermiştir. Bu yanlış tedavi bunalımı, çeşitli olayların sonucudur. Bütün sorumluluğun doktorlara bırakıldığı mekanistik bir hastalık modeli çerçevesinde, yüksek teknolojinin aşırı kullanımı; küçümsenmeyecek sayıdaki kâra güdülenmiş avukatlardan gelen hatırı sayılır baskı, ve demokratik olmakla övünen ama kamuya yaygınlaşmış bir tip sistemine sahip olmayan bir toplum. s. 175
Çağdaş sağlık bakımından merkezinde duran kavramsal sorun, hastalıkların hücresel düzeyde yapısal değişimleri ihtiva eden ve biricik nedensel köke sahip olan başı-sonu belli varlıklar olduklarını söyleyen biyolojik-tıbbi modelin hastalık tanımıdır. Biyolojik-tıbbi model, çeşitli nedensel faktörleri gözönüne alır; fakat araştırmacılar, "tek hastalığa, tek neden" öğretisine sıkı sıkıya bağlı kalma eğilimindedir. Mikrop teorisi, hastalığa yol açan özgül nedenin ilk örneğini oluşturuyordu. Bakteriler ve daha sonraları virüsler, fiilen nedeni bilinmeyen her (türlü) hastalığın nedeni olarak gösterilmiştir. Daha sonra moleküler biyolojinin doğmasıyla, genetik bozuklukları içeren tek lezyon (*) kavramı ortaya çıkmış ve daha da yakınlarda ise, hastalığın çevresel nedenleri incelenmeye başlanmıştır. Bütün bu durumlarda tıp bilimciler üç hedefe ulaşmaya çalıştılar; inceledikleri hastalığın kesinkes tanımlanması; bu hastalığın özgül nedeninin tesbiti; ve hastalığa yol açan kaynağı bertaraf edecek uygun tedavinin -genellikle bir miktar teknik ustalığın- geliştirilmesi. ss. 175-176
(*) Lezyon, yara için kullanılan teknik bir terimdir; bir organın ya da herhangi bir beden parçasının yapısındaki anormal bir değişimi anlatır.
Hastalığın kendine özgü bir nedeni olduğu teorisi, birkaç acil vak'ada; örneğin, akut enfeksiyon süreçleri ve beslenme yetersizliklerinde başarılı olmuştu. Buna karşılık, hastalıkların kahir ekseriyeti; indirgemeci, sıkı sıkıya belirlenmiş hastalık birimleri ve tekil neden kavramlarına bağlı kalınarak anlaşılamaz. Biyolojik-tıbbi modelin başlıca yanılgısı, hastalık süreçleriyle, hastalığın kökenlerinin birbirine karıştırılmasıdır. Bir hastalık niçin ortaya çıkar sorusunu sormak ve ona neden olan şartları ortadan kaldırmaya çalışmak yerine, tıp araştırmacıları, hastalığın, sayesinde iş gördüğü biyolojik mekanizmaları anlamaya çalışırlar. Önde gelen çağdaş araştırmacılardan Thomas, bu tür bir yaklaşıma olan inancını alışılmadık bir açıklıkla ifade etmiştir: "Her hastalık için bütün öbürlerini belirleyen (ve hakim olan) tek bir anahtar mekanizma sözkonusudur. Eğer bir insan, bu mekanizmayı bulabilir ve daha sonra onun üzerine düşünürse, bozukluğu kontrol edebilir. Kısaca, insanoğlunun en büyük hastalıklarının, anlaşılabilir ve nihai düzlemde çözülebilir biyolojik bulmacalar olduğuna inanmıyorum". s. 176
Thomas McKeown'un vurguladığı gibi: "Bilinmelidir ki, tıptaki en temel soru, hastalığın meydana geldikten sonra nasıl ameliyat edileceğinden çok, hastalığın niçin meydana geldiğidir; yani, teorik olarak hastalığın kökenleri, hastalık sürecinin doğasından önce gelir". s. 176
Hastalığın kökenleri genellikle sağlıksızlığı doğurduğu kabul edilmesi gereken çeşitli nedensel etkenlere bağlı olabilir. Üstelik bunların etkileri kişiden kişiye esaslı bir biçimde değişir, çünkü bireyin baskılı durumlara gösterdiği duygusal tepkilere ve bu durumların içinde vuku bulduğu toplumsal çevreye bağlıdırlar. Nezle salgını buna iyi bir örnektir. Nezle eğer bir kimse çeşitli virüslerden ancak bir tanesine yakalanırsa gelişebilir, yoksa bu virüslere yakalanan herkes ondan etkilenmez. Hastalığa yakalanma ancak yakalanan kişi alıcı bir durumda ise hastalıkla sonuçlanacak ve bu, hava durumları, yorgunluk, stres ve kişinin enfeksiyona direncini etkileyen başka durumların varlığına bağlı olacaktır. Belirli bir kişide nezlenin niçin hasıl olduğunu anlamak için bu etkenlerin pek çoğunun değerlendirilmesi ve birbiriyle kıyaslanması gerekir. "Nezle bulmacası" ancak bundan sonra çözülebilir. s. 177
Bu durumun, nezleden çok daha ciddi olan hemen bütün hastalıklarda mütekabilleri vardır. Hem karmaşıklık, hem de şiddet bakımından aşırı bir örnek, kanserdir. Son on yıllar boyunca muazzam para kaynakları hastalığa neden olan virüsü tesbit etmek amacıyla kanser araştırmalarına akıtılmıştır. Bu araştırma doğrultusu yararsız kalınca, dikkatler yine indirgemeci bir çatı altında araştırılan çevresel nedenlere kaymıştır. Günümüz araştırmacılarının çoğunun beklentileri, hala kanser yapıcı (kanserojen) maddenin kansere tek başına neden olduğunu ortaya çıkarmaktır. Ancak eğer biz asbest'e maruz kalmış bir takım insanlara yönelerek onlara akciğer kanserinin nasıl meydana geldiğini sorsak, binde bir doğru cevap alabildiğimizi görürüz. Bir insanın vücudu bu hastalığı niçin meydana getirir? Cevap, çevreden gelen herhangi bir sağlığa zararlı etkinin kişinin psikolojik durumu ve toplumsal ve kültürel şartlandırılmalarını da içine alarak bir bütün halinde organizmayı kuşatmasıdır. Bu etkenlerin tümü, kanserin oluşumunda önemlidir ve hastalığı anlamak için hesaba katılmaları gerekir. s. 177
Sıkı sıkıya tanımlanmış bir olgu olarak hastalık kavramı, bitki ve hayvanların tasnifine dayalı kalıplaşmış bir hastalık sınıflandırmasına yol açmıştır. Böyle bir sınıflandırma sistemi, fiziksel semptomlara sahip hastalıklar için bazı haklı yanları olsa da, teşmil edildiği ruhsal (mental) hastalıklar için son derece problematiktir. Psikiyatrik teşhis nesnel bir ölçüte dayanmamasıyla kötü bir ün yapmıştır. Hastanın psikiyatriste karşı olan davranışı, teşhisin üzerine dayandırıldığı klinik tasvirin bir parçası olduğundan ve bu davranış, doktorun kişiliği, tavırları ve beklentilerince etkilendiğinden teşhis zorunlu olarak sübjektif olacaktır. Böylelikle "ruh hastalıkları"nın kesinkes sınıflandırılması ideali büyük ölçüde aldatıcı olmaktadır. Bununla birlikte, ruhsal rahatsızlıklan da hastalığın biyolojik-tıbbi tanımı içine almalarına imkan tanıyacak duygusal ve davranışsal bozukluklar için nesnel teşhis sistemleri oluşturmaya çalışmak için psikiyatristler olağanüstü bir çaba sarfetmişlerdir. ss. 177-178
Hastalığın (illness) rahatsızlığa (disease) indirgenme süreci içinde, doktorların dikkati, bütünlüğe sahip bir insan suretindeki hastadan uzaklaştı. Hastalık topyekün bir insanlık durumu iken, rahatsızlık bedenin özel bir kısmının durumudur ve doktorlar, hastaların hastalıklarından çok, onların rahatsızlıklarını tedavi etme noktasında yoğunlaşmışlardır. Onlar, her iki kavram arasındaki önemli ayrımı gözardı etmişlerdir. Biyolojik-tıbbi görüşe göre, hastalık diye bir şey yoktur ve bundan dolayı da belirli bir rahatsızlığın yapısal ya da biyolojik-kimyasal karakterdeki başkalaşımları olmadan, tıbbi bakım için hiçbir haklı gerekçe bulunamaz. Fakat klinik deneyler tekrar tekrar göstermiştir ki, rahatsızlığı olmadan da bir insan hasta olabilir. Doktorların kapısını aşındıran hastaların yarısı, herhangi bir fizyolojik bozuklukla alakasız şikayetlerden dolayı oraya gitmektedirler. s. 178
Hastalığın temeli şeklindeki rahatsızlığın biyolojik-tıbbi tanımından ötürü tıbbi tedavi, münhasıran biyolojik anormalliklere yönelmiştir. Ne var ki tedavi, başarılı olsa bile, zorunlu olarak hastayı sağlığa kavuşturmaz. Örneğin, tıbbi kanser tedavisi, hastayı iyileştirmeksizin bir tümörün tamamen geri çekilmesine (regresyona) neden olabilir. Duygusal sorunlar hastanın sağlığını etkilemeye devam edebilir ve eğer yeterince alakadar olunmazsa habis tümörün tekrar ortaya çıkması söz söz konusu olabilir. Öte yandan, bir hastanın görünürde herhangi bir rahatsızlığı olmamasına rağmen, tamamen hasta izlenimi uyandırması mümkündür. Biyolojik-tıbbi modelin sınırlılığından ötürü hekimler, sık sık ''hastalık hastası'' adını verdikleri bu tür hastalara yardımcı olmaktan aciz kalmaktadırlar. ss. 178-179
Hastalığın temelinde yatan nedenlerden çok, belirtiler üzerindeki ısrarın en çarpıcı örneği, çağdaş tıbbın ilaca bakışıdır. Bu, bakterilerin, fizyolojik bozukluğun altında yatan belirtisel tezahürler olmaktan çok, hastalığın asli nedenleri olduğu şeklindeki yanlış bir görüşten kaynaklanmaktadır. Pasteur'ün mikrop teorisi geliştirmesinden uzun yıllar sonra tıp araştırmaları bakteriler üzerinde odaklaştı ve onlara ev sahipliği yapan organizmayla çevresini incelemeyi ihmal etti. Ancak yüzyılımızın ikinci yansında immünolojinin (bağışıklığı inceleyen bilimin) doğmasıyla değişmeye başlayan bu tek yanlı vurgudan dolayı hekimler, bozukluğun nedensel köklerini aramak yerine dikkatlerini tahrip edici bakteriler üzerinde toplamaya yöneldiler. Belirtileri yatıştırma ve sindirme noktasında çok başarılı olmalarına karşılık, sık sık organizmaya daha fazla zarar verilmesine neden oldular. s. 179
Bakteriler üzerindeki ısrar, hastalığa organizma içerisindeki bir bozulmadan çok dışarıdan gelen bir saldırının neden olduğu görüşüne yol açtı. Bir Hücrenin Yaşamları (Lives ofa Cell) adlı popüler kitabında Lewis Thomas bu yaygın yanlış anlamanın parlak bir tasvirini yapmıştır: s. 179
Televizyon seyretmek suretiyle her yanı insan-arayan mikroplarca sarılmış bütün nazik bir durumda kıstırılmış olduğunuzu, enfeksiyon hastalıklarına ve ölüme karşı sadece kimyasal teknoloji aracılığıyla korunduğunuzu düşünürsünüz; bu teknolojinin gücü, bizi korumak için onları öldürmeye yeter. Her yere dezenfektanlar püskürtmemiz öğütlenir... en ufak sıyrıklar için güçlü antibiyotikler kullanılır ve üstlerini plastikle kapatırız. Plastik yeni koruyucunuzdur; zaten plastik olan otel bardaklarını bir kez daha plastikle sarar ve tuvalet oturaklarını devlet sırları gibi sımsıkı kapatır, bundan sonra onları ultraviyole ışınlarıyla ışınlarız. Mikropların bizi sürekli avlamaya, hücrelerimizi birbirinden ayırmaya çalıştığı bir dünyada yaşıyoruz ve ancak korku ile karışık bir uyanıklık sayesinde sağ kalabiliriz. [Lewis Thomas] s. 180
Televizyonu izlediğinizde, bizlerin tümüyle tehlike içinde olarak her yandan insan-arayıcı mikroplarla kuşatılmış olduğumuzu, sürekli bir savunma durumu içinde yaşadığımızı ve onları ancak kimyasal teknolojinin bizlere sağladığı olanaklarla öldürerek kendimizden uzak tuttuğumuzu düşünürsünüz. Odalara, mutfaklara ve özellikle banyolara püskürtülecek dezenfektanlarla bunların mahvedilmeleri gerektiği bizlere öğütlenir, çünkü bizler için en kötü olan kendi mikroplarımızdır. Biz de buna uyarak, oluşturduğumuz aerosol bulutlarını ağzımıza, burnumuza, koltuk altlarımıza, ayrıcalık arzeden açıklıklara ve hatta telefonlarımızın mahrem içlerine püskürtürüz. Küçücük çiziklere güçlü antibiyotikler tatbik ederek üstlerini plastikle kapatırız. Plastik yeni bir koruyucudur; zaten plastikten yapılma otel bardaklarını ayrıca bir daha plastiğe sararız, tuvalet oturaklarını devlet sırlarıymış gibi mühürleyip onları bir de ultraviyoleye tutarız. Yaşadığımız dünya öyle bir yerdir ki, oradaki mikroplar hep bizi yakalamaya, hücrelerimizi parçalamaya çalışmaktadır ve ancak korkuyla karışık bir uyanıklık sayesinde sağ kalabiliriz. [Lewis Thomas] Lewis Thomas, Bir Hücrenin Yaşamları, Çev. Kayhan Şentin, E Yayınları, 1. Baskı, Ocak 1984, İstanbul, s. 88
Kuşkusuz sadece tıp bilimi tarafından değil, hatta daha da güçlü bir biçimde kimya sanayi tarafından da kışkırtılan bu çok garip davranışlar, en çok Birleşik Devletler'de göze çarpmaktadır. Saikleri ne olursa olsun, bunlar güya biyolojik gerçeğe dayanarak haklı gösterilir. Şu iyi bilinmektedir ki, hastalıkla ilişkili birçok bakteri ve virüs tipleri, sağlıklı bireylerin dokularında herhangi bir zarar vermeden bol miktarda bulunmaktadır. Ancak organizmanın genel direncinin en aşağıya düştüğü özel durumlarda, bunlar hastalık belirtileri doğururlar. İnsanlarımıza inanılması güç gelecektir; ama pek çok temel organımızın çalışması bakteriler sayesinde olmaktadır. Tamamıyla mikroptan arınmış şartlar altında dünyaya gelen hayvanlarda bir sürü anatomik ve fizyolojik anormallikler işte görülmüştür. s. 180
Yeryüzündeki bakterilerin akılalmaz kalabalığı içerisinden yalnızca küçük bir miktarı, insan organ organizmasında hastalık meydana getirme yeteneğine sahiptir; üstelik bunlar da, çoğunlukla organizmanın bağışıklık mekanizmaları tarafından gerektiğinde ortadan kaldırılır. Lewis Thomas'ın dediği gibi, kendisine ''menenjit mikrobu'' (meningococcus) bulaşmış birisine, kimyasal tedavi uygulanmamış olsa bile, bu kişi için ölüm tehlikesi, sırf kötü şansından dolayı bu mikroba yakalanan birisinden hatırı sayılır biçimde daha azdır. Öte yandan, onlara karşı direnç geliştirmiş olan özel bir grup insan için nisbeten zararsız olan bakteriler, daha önce bu mikroplara hiç yakalanmamış insanlar için son derece öldürücü olabilirler. Polinezyalılar, Amerikan Kızılderilileri ve Eskimoların Avrupalı kaşiflerle ilk temasları sırasında yakalandıkları salgınlar bu durumun en göze çarpan örneklerindendir. s. 181
Bakterilerin, ev sahibi organizmanın hücre ya da dokularına doğrudan zarar verdi enfeksiyon hastalıklarının sayısının çok düşük olduğu gözlenmektedir. Bazılarında hasar söz konusudur; buna karşılık, çoğu vakalarda hasarı meydana getiren, organizmanın bir takım güçlü ve bölgeyle ilişkisi olmayan savunma mekanizmalarının hep birden harekete geçirildiği bir tür panik şeklinde aşırı tepki göstermesidir. Ayrıca enfeksiyon hastalıkları, çoğu zaman saldırgan bakterilerin doğurdukları zarardan çok, organizma içindeki koordinasyon eksikliğinden meydana gelmektedir. s. 181
Bu olgular ışığında bakterilere direnci etkileyen ruh, beden ve çevrenin karmaşık etkileşimlerini incelemek son derece yararlı ve entellektüel açıdan cesaret verici olacaktır. Ne var ki, bu türden pek az araştırma yapılmaktadır. Çağımızda yapılan araştırma çabalarının çoğu spesifik mikroorganizmaların belirlenmesine ve onları yok edecek ilaçların geliştirilmesine yönlendirilmiştir. Bu çaba doktorlara akut bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde epeyce etkili olan bir yığın ilaç sağlayarak son derece başarılı olmuştur. Ancak acil durumlarda antibiyotik kullanımına her ne kadar devam edilecekse de, insan organizmasının bakterilere karşı doğal direncini incelemek ve güçlendirmek esas ilkemiz olacaktır. s. 181
Antibiyotikler modern tıpta kullanılan tek ilaç türü değildir kuşkusuz. İlaçlar her türlü tıbbi tedavinin anahtarı olmuşlardır. Onlardan kan ve öbür bedensel sıvıların olduğu kadar, sinirler, kaslar ve diğer dokuların üzerindeki etkileri aracılığıyla çok çeşitli fizyolojik işlevleri düzenlemekte faydalanılır. s. 182
İlaçlar merkezi sinir sistemi üzerinde etkide bulunarak acıyı hafifletebilir ya da geçici olarak ortadan kaldırabilir, gerilim ve kaygıyı azaltabilir, uykuyu getirebilir ya da uyanıklığı artırabilirler. İlaçlar, gözün görsel uyumundan kanser hücrelerinin tahribine kadar bir yığın düzenleyici işlevi etkileyebilir. Bu işlevlerden çoğu, tamamen gizlere boğulmasa da hakkında çok az fikir sahibi olunan hassas biyolojik-kimyasal süreçleri kapsar. s. 182
Kimyasal-tedavinin (chemotherapy) (*) fazlasıyla gelişmiş olması modern tıpta hekimlere sayısız hayat kurtarma ve birçok acı ve ıstırabı dindirme imkanını sağlamış; buna karşılık maalesef hem doktorların reçeteleri hem de bireylerin kendi kendini ilaçla tedavi etmek istemelerinin sonucu olarak iyi bilinen, ilaçların aşın ve yanlış kullanımına da yol açmıştır. s. 182
(*) Kemoterapi kimyasal maddelerle, yani ilaçlarla hastalığın tedavi edilmesi demektir.
Son yirmi yıl zarfında ilaçların ters etki yapmaları, her yıl milyonlarca insanı acı ve ıstıraba boğarak korkutucu oranlarda bir halk sağlığı sorunu haline gelmektedir. Bu ters etkilerin kimisi kaçınılmazdır, bir kısmı da açıkça hastaların kabahatıdır, ama birçok başkaları biyolojik-tıbbi yaklaşıma sıkı sıkıya yapışmış bulunan doktorların verdiği dikkatsiz ve yersiz reçetelerin sonucudur. Çokca kullandığımız yirmi kadar reçeteli ilacı hiç kullanmadan da yüksek-nitelikli tıbbın uygulanabileceği iddia edilmiştir. s. 182
Çağdaş sağlık bakımından ilaçlara ağırlık verilmesi, çoğunlukla çağlar boyunca ilaç olarak kullanılan, -yüksük otu, penisilin ve morfin gibi- günümüzün en etkili ilaçlarının tümünün bitkilerden elde edildiği gözlemiyle haklı gösterilmiştir. Bu teze göre, ilaçlarının tıbbi kullanımı, muhtemelen insanlığın kendisi kadar eski olan bir geleneğin sürdürülmesinden ibarettir. Her ne kadar bu kesinlikle doğruysa da, otlardan yapılan ilaçlarla kimyasal ilaçlar arasında çok önemli bir fark vardır. Modern eczacılık laboratuvarlarında imal edilen ilaçlar, bitkilerde doğal olarak bulunan maddelerin saflaştırılması ve son derece yoğunlaştırılması (konsantre edilmesi) yoluyla elde edilir. Bu saflaştırılmış ürünler, saflaştırılmamış (doğal) ilaçlardan daha az etkili ve daha çok rizikolu hale getirilmiş olur. İlaçlar üzerine yakınlarda yapılan deneyler göstermektedir ki, saflaştırılmış aktif öz, bir ilaç olarak, bitkiden ham (olarak) elde edilen özden daha az etkili olmaktadır; zira, ikincisi önemsiz zannedilen, fakat başlıca aktif maddelerin etkisini sınırlayarak onları hayati bir Rol oynamaya sevkeden çok az sayıda element ve molekül içerir. Onlar, vücudun tepkisinin umulandan çok olmayacağından ve beklenmedik yan etkiler doğurmayacağından emindirler. Bitkisel karışımların rafine edilmemiş özleri, aynı zamanda çok özel antibakteriyel özelliklere de sahiptirler. Bunlar bakterileri yok etmektense, çoğalmalarını önler; öyle ki mutasyonlar (tür değiştirmeleri) gerçekleşmesin ve bakteriler ilaçla tedaviye karşı dirençli türleri geliştirmeye imkan bulamasınlar. Bundan başka, bitkisel ilaçların dozajı kimyasal ilaçlardan çok daha az sorun çıkartır. Binlerce yıldır denenmiş olan bitkisel karışımların yumuşatıcı etkiler yapmaları nedeniyle nicelleştirilmesine gerek yoktu. Takribi dozajlar, yaşa göre vücut ağırlığı ve hastanın boyunu bilmek yeterlidir. Böylelikle modem bilim şimdi, bütün kültür ve geleneklerdeki halk tabiplerince nesilden nesile aktarılmış olan deneysel bilgiyi geçerli kabul etmektedir. s. 183
Mekanistik canlı organizmalar görüşünün önemli bir yönü ve ondan neşet eden sağlığa mühendisçe yaklaşım, hastalığın tedavisini hekimleri ya radyasyon veya ameliyat aracılığıyla fiziksel ya da ilaçlar aracılığıyla kimyasal nitelikteki bazı dış müdahaleleri gerektirdiği inancını taşır. Mevcut tıbbi tedavi, hastanın bünyesindeki sağaltıcı potansiyeli hesaba katmadan iyileştirmeyi ya da en azından acı ve ıstırabı dindirmeyi amaçlayan harici işlemlere dayalı bu tıbbi müdahale ilkesi üzerine oturmuştur. Bu tavır doğrudan doğruya, insanı bozulduğu zaman tamir edilmesi gereken bir makina olarak telakki eden Kartezyen beden görüşünden alınmadır. Buna göre, tıbbi müdahale, farklı parçalan değişik uzmanlarca ele alınan bedenin belirli bir bölümündeki özgül bir biyolojik mekanizmayı düzeltme gayesiyle tatbik edilir. ss. 183-184
Vücudun belirli bir parçasıyla belirli bir rahatsızlık arasında bağlantı kurmak, tabii ki, birçok durumlarda çok yararlıdır. Fakat modern bilimsel tıp, indirgemeci yaklaşımı tamamen benimsemiş ve onun uzmanlaşmış disiplinleri, doktorları hastalığı artık bütün organizmadaki bir bozukluk olarak göremeyecekleri ve onu bu şekilde tedavi edemeyecekleri bir noktaya sürüklemiştir. Onların yapmaya çalıştıkları şey, belirli bir organı ya da dokuyu tedavi etmektir ve bu genellikle hastanın rahatsızlığının psikolojik ve toplumsal yönlerini göz önünde bulundurmaksızın, bedenin geri kalan kısmı dikkate alınmadan yapılır. s. 184
Böylesi parçalara bölünmüş (fragmentary) bir tıbbi müdahale, acı ve ıstırapları dindirmekte çok başarılı olsa bile, salt bu durum, asla onu haklı çıkarmaya yetmez. Daha kapsamlı bir bakış açısından, acıyı geçici olarak dindiren her şey zorunlu olarak iyi değildir. Müdahale şayet hastalığın diğer yönleri gözönüne alınmaksızın yapılmışsa çoğunlukla sonuç uzun vadede hastanın sağlığına zarar verecektir. Örneğin, bir insanda sağlıksız bir hayat tarzının sonucu olarak -tıka basa beslenme, egzersiz eksikliği ve fazla sigara içme gibi- damarların daralıp sertleşmesiyle damar sertliği gelişebilir. Tıkanmış bir damarın ameliyatla açılması ağrıyı geçici olarak dindirecek, fakat kişiyi iyi edemeyecektir. Cerrahi müdahale sadece, temelde yatan sorunlar tesbit edilip çözüme kavuşturuluncaya değin sürecek olan sistemsel bir bozukluğun mevzii etkisini tedavi eder. s. 184
Tıbbi tedavi elbette bazı müdahale biçimlerine dayanmadan ayakta duramaz. Bununla birlikte onun, çağdaş sağlık bakımında öylesine sık rastladığımız aşırı ve parçalanmış yapısını kazanması gerekmezdi. Binlerce aklı başında hekim ve sağaltıcı tarafından uygulanan bir tedavi çeşidi sayesinde iyileşme sürecini tamamlayabilmesi için organizmayı kendine has bir biçimde uyaracak ustaca bir müdahale türü olabilirdi o. Bu tür tedaviler kendi kendini iyileştirmeye derin bir saygı duymaya ve hastanın kendi başına iyileşme sürecini başlatabilen sorumlu bir birey olarak görülmesine dayandırılmıştır. Böyle bir tavır bütün otorite ve sorumluluğu doktora emanet eden biyolojik-tıbbi yaklaşıma aykırıdır. ss. 184-185
Biyolojik-tıbbi modele göre, bir insanın sağlığı için önemli olan şeyi sadece doktorlar bilir ve sadece onlar onun hakkında birşeyler yapabilir, çünkü sağlığa ilişkin bütün bilgimiz klinik verilerin nesnel bir gözlemine dayandırılmış rasyonel ve bilimsel bilgidir. s. 185
Hastanın sağlığına karşı otorite ve sorumluluğu, doktorun kendisini bir baba rolünde görmesine imkan tanır. Dahası, doktorlar erkek olduklarından hekimin bu babalık rolü, gerek kadın hastalar, gerekse kadın doktorlara karşı tıpta cins ayrımcılığı güden (sexist) tavırları yüreklendirmekte ve sürdürülmesini temin etmektedir. Cins ayrımcılığının çok tehlikeli tezahürlerinden kimilerini içeren bu tavırlar, haddi zatında tıp tarafından kışkırtılmamıştır, ama genelde toplumdaki ve özel olarak da bilimdeki ataerkil tarafgirliği yansıtmaktadır. s. 185
Günümüzün sağlık bakım sistemi içinde doktorlar hasta bakımı görevini bölüşen sağlık ekipleri içinde yeri doldurulmaz ve ağırlıklı bir rol oynar. s. 185
Çoğu kez terapistler ve sağlık eğiticileri kadar yüksek derecede öğrenim görmüş olmalarına karşın hastabakıcılar yalnızca doktorların yardımcıları olarak düşünülür ve potansiyellerinden pek seyrek olarak yararlanılır. Dar biyolojik-tıbbi hastalık görüşü ve sağlık bakım sistemindeki ataerkil güç kalıpları yüzünden hastabakıcıların hastalarla kurdukları insani temaslar aracılığıyla sağaltım sürecinde oynadıkları önemli rol, gerektiği kadar göze görünmemektedir. Bu temaslardan dolayı hastabakıcılar, genellikle doktorlara oranla hastanın fiziksel ve psikolojik durumuna ilişkin çok daha etraflı bir bilgi elde ederler, fakat bu bilgi laboratuvar testlerine dayanan tıp doktorluğu "bilimsel'' ünvanından daha az ilgiye değer bulunur. Toplumumuz tıp mesleğini çevreleyen öyle bir mystique tarafından büyülenmiştir ki, adeta başarılı olsun olmasın hastalığı belirleme ve onu iyileştirme hakkı yalnızca hekimlere tanınmıştır. Tedavi teknikleri farklı, fakat aynı derecede tutarlı kavramsal modellere dayanan homeopatlar, masajla tedavi edenlerle şifalı ot tedavisi uygulayanlar gibi çok sayıda başka sağaltıcı (şifacı), yasal olarak sağlık bakım sisteminin ana-damarından ihraç edilmiştir. ss. 185-186
Hekimlerin bizzat kendileri bu sistemce şartlandırılmıştır. Öğrenimlerinin ağır bir biçimde hastane bakımına yönelik olmasından dolayı şüpheli vak'alarda hastaları hastanedeyse kendilerini daha rahat hissederler ve ilaçlar hakkında ticari olmayan kaynaklardan aldıkları enformasyon çok kısıtlı olduğundan ilaç sanayii tarafından aşın bir biçimde etkilenme eğilimindedirler. s. 186
Katı (hard) teknoloji üzerinde ısrar, ilaçların gelişigüzel kullanılması ve merkeziyetçi uygulama, son derece uzmanlaşmış tıbbi bakım; bunların hepsi, tıp okulları ve akademik tıp merkezlerince üretilir. Mevcut sağlık bakım sistemini değiştirmeye yönelik her girişimin, bu nedenle işe tıp eğitimini değiştirmekle başlaması gerekecektir. s. 186
Bir nesil önce bütün doktorların yarısından çoğu pratisyen hekimdi (yani ihtisas yapmamış doktordu); şimdiyse yüzde 75'ten fazlası dikkatlerini özel bir yaş grubu, özel bir hastalık ya da bedenin özel bir parçasıyla sınırlandıran uzmanlardan oluşmaktadır. David Rogers'a göre bu, "Amerikan tıbbının insanlarımızın basit bir takım günlük tıbbi ihtiyaçlarıyla başa çıkamayışı" ile sonuçlanmıştır. Amerikan tıbbının karşılaştığı ana sorun olarak temel sağlık bakımına -hekimlerce topluluk pratiği içerisinde geleneksel olarak icra edilen kapsamlı genel tedaviye- birçok insanın ihtiyaç duymasının nedenlerinden bazıları bunlardır. s. 188
Biyolojik-tıbbi model bugün bir modelden çok daha fazla bir şeydir. Tıp mesleği içerisinde bir doğma mevkiini kazanmış, sıradan insanlar içinse ortak kültürel inanç sistemine çekip çıkartılamaz biçimde eklemlenmiştir. Onu aşmak için derin bir kültürel devrim gerekecektir. Eğer sağlığımızı düzeltmek ya da hatta korumak istiyorsak böyle bir devrim zorunludur. Mevcut sağlık bakım sistemimizin -sağlık harcamaları, verimlilik ve insan ihtiyaçlarının giderilmesi noktalarındaki- kusurları gittikçe daha fazla dikkat çekmeye ve üzerine oturduğu kavramsal modelin kısıtlayıcı yapısından kendisini kurtarması gerektiği gittikçe daha fazla anlaşılmaya başlıyor. Bununla beraber sağlığa biyolojik-tıbbi yaklaşım tıpkı sınırlılıkları bilindiği sürece Descartesçı-Newtoncu çatının klasik bilimin birçok alanlarında yaralılığını sürdürdüğü gibi büyük ölçüde yararlı olmaya devam edecektir. Tıp bilimcilerin farkına varmaları gereken şey şudur: İndirgemeci beden-makina analizi insan sorunlarına ilişkin dört başı mamur bir kavrayış temin edemez. Biyolojik-tıbbi araştırmaların, bütün insan hastalığı tezahürlerinin ruh, beden ve çevrenin birbirini karşılıklı etkilemesinden doğduğunun görüldüğü ve buna uygun biçimde ele alınıp tedavi edildiği daha geniş kapsamda bir sağlık bakım sistemi içerisinde bütünleştirilmesi gerekecektir. s. 190
Gerek teoride, gerekse uygulamada böyle bütüncül ve ekolojik bir sağlık kavramını benimsemek için sadece tıp biliminde ortaya çıkacak kökten bir kavramsal değişim yetmez; aynı zamanda halkın büyük çaplı bir yeniden eğitimden geçirilmesi gerekecektir. Pek çok insan hayat tarzlarını sorgulamaktan ve yaptıkları sağlığa aykırı eylemlerle yüz yüze gelmekten korktukları için biyolojik-tıbbi modele inatla sıkı sıkıya yapışıyorlar. Böyle sıkıntı verici ve çoğu kez acılı bir durumla karşı karşıya gelmektense, sağlıklarına ilişkin bütün sorumluluğu doktor ve ilaçlara tevdi etmekte ısrar ediyorlar. Ayrıca bir toplum olarak biz, toplumsal sorunları örtbas etmek amacıyla tıbbi teşhisi bir mesaj olarak kullanmaya· eğilimliyiz. Okullarımızın yetersizliğini sorgulamaktan çok çocuğumuzun "aşırı çalışkanlığı" ya da "öğrenme yetersizliği"nden dem vurmayı yeğleriz; korkunç bir rekabet içindeki iş dünyamızı değiştirmekten çok "yüksek tansiyon"a müptela olduğumuzu söylemekten hoşlanırız; kimya sanayinin kar amacıyla gıdalarımıza nasıl zehir kustuğunu soruşturmaktansa kanser oranlarının sürekli arttığını kabul ederiz. Bu sağlık sorunları, tıp mesleğinin ilgi alanını çok aşmakla birlikte, kaçınılmaz olarak bir merkezde, olabildiğince ciddi bir biçimde mevcut tıbbi bakım sistemini aşmaya çalışmak noktasında toplanırlar. Biyolojik-tıbbi modeli aşmak ancak başka şeyleri de değiştirmek istediğimiz takdirde mümkün olabilir; o sonunda toplumsal ve kültürel dönüşümün bütününe eklemlenecektir. s. 191
Çağdaş sağlık bakımından ilaçlara ağırlık verilmesi, çoğunlukla çağlar boyunca ilaç olarak kullanılan, -yüksük otu, penisilin ve morfin gibi- günümüzün en etkili ilaçlarının tümünün bitkilerden elde edildiği gözlemiyle haklı gösterilmiştir. Bu teze göre, ilaçlarının tıbbi kullanımı, muhtemelen insanlığın kendisi kadar eski olan bir geleneğin sürdürülmesinden ibarettir. Her ne kadar bu kesinlikle doğruysa da, otlardan yapılan ilaçlarla kimyasal ilaçlar arasında çok önemli bir fark vardır. Modern eczacılık laboratuvarlarında imal edilen ilaçlar, bitkilerde doğal olarak bulunan maddelerin saflaştırılması ve son derece yoğunlaştırılması (konsantre edilmesi) yoluyla elde edilir. Bu saflaştırılmış ürünler, saflaştırılmamış (doğal) ilaçlardan daha az etkili ve daha çok rizikolu hale getirilmiş olur. İlaçlar üzerine yakınlarda yapılan deneyler göstermektedir ki, saflaştırılmış aktif öz, bir ilaç olarak, bitkiden ham (olarak) elde edilen özden daha az etkili olmaktadır; zira, ikincisi önemsiz zannedilen, fakat başlıca aktif maddelerin etkisini sınırlayarak onları hayati bir Rol oynamaya sevkeden çok az sayıda element ve molekül içerir. Onlar, vücudun tepkisinin umulandan çok olmayacağından ve beklenmedik yan etkiler doğurmayacağından emindirler. Bitkisel karışımların rafine edilmemiş özleri, aynı zamanda çok özel antibakteriyel özelliklere de sahiptirler. Bunlar bakterileri yok etmektense, çoğalmalarını önler; öyle ki mutasyonlar (tür değiştirmeleri) gerçekleşmesin ve bakteriler ilaçla tedaviye karşı dirençli türleri geliştirmeye imkan bulamasınlar. Bundan başka, bitkisel ilaçların dozajı kimyasal ilaçlardan çok daha az sorun çıkartır. Binlerce yıldır denenmiş olan bitkisel karışımların yumuşatıcı etkiler yapmaları nedeniyle nicelleştirilmesine gerek yoktu. Takribi dozajlar, yaşa göre vücut ağırlığı ve hastanın boyunu bilmek yeterlidir. Böylelikle modem bilim şimdi, bütün kültür ve geleneklerdeki halk tabiplerince nesilden nesile aktarılmış olan deneysel bilgiyi geçerli kabul etmektedir. s. 183
Mekanistik canlı organizmalar görüşünün önemli bir yönü ve ondan neşet eden sağlığa mühendisçe yaklaşım, hastalığın tedavisini hekimleri ya radyasyon veya ameliyat aracılığıyla fiziksel ya da ilaçlar aracılığıyla kimyasal nitelikteki bazı dış müdahaleleri gerektirdiği inancını taşır. Mevcut tıbbi tedavi, hastanın bünyesindeki sağaltıcı potansiyeli hesaba katmadan iyileştirmeyi ya da en azından acı ve ıstırabı dindirmeyi amaçlayan harici işlemlere dayalı bu tıbbi müdahale ilkesi üzerine oturmuştur. Bu tavır doğrudan doğruya, insanı bozulduğu zaman tamir edilmesi gereken bir makina olarak telakki eden Kartezyen beden görüşünden alınmadır. Buna göre, tıbbi müdahale, farklı parçalan değişik uzmanlarca ele alınan bedenin belirli bir bölümündeki özgül bir biyolojik mekanizmayı düzeltme gayesiyle tatbik edilir. ss. 183-184
Vücudun belirli bir parçasıyla belirli bir rahatsızlık arasında bağlantı kurmak, tabii ki, birçok durumlarda çok yararlıdır. Fakat modern bilimsel tıp, indirgemeci yaklaşımı tamamen benimsemiş ve onun uzmanlaşmış disiplinleri, doktorları hastalığı artık bütün organizmadaki bir bozukluk olarak göremeyecekleri ve onu bu şekilde tedavi edemeyecekleri bir noktaya sürüklemiştir. Onların yapmaya çalıştıkları şey, belirli bir organı ya da dokuyu tedavi etmektir ve bu genellikle hastanın rahatsızlığının psikolojik ve toplumsal yönlerini göz önünde bulundurmaksızın, bedenin geri kalan kısmı dikkate alınmadan yapılır. s. 184
Böylesi parçalara bölünmüş (fragmentary) bir tıbbi müdahale, acı ve ıstırapları dindirmekte çok başarılı olsa bile, salt bu durum, asla onu haklı çıkarmaya yetmez. Daha kapsamlı bir bakış açısından, acıyı geçici olarak dindiren her şey zorunlu olarak iyi değildir. Müdahale şayet hastalığın diğer yönleri gözönüne alınmaksızın yapılmışsa çoğunlukla sonuç uzun vadede hastanın sağlığına zarar verecektir. Örneğin, bir insanda sağlıksız bir hayat tarzının sonucu olarak -tıka basa beslenme, egzersiz eksikliği ve fazla sigara içme gibi- damarların daralıp sertleşmesiyle damar sertliği gelişebilir. Tıkanmış bir damarın ameliyatla açılması ağrıyı geçici olarak dindirecek, fakat kişiyi iyi edemeyecektir. Cerrahi müdahale sadece, temelde yatan sorunlar tesbit edilip çözüme kavuşturuluncaya değin sürecek olan sistemsel bir bozukluğun mevzii etkisini tedavi eder. s. 184
Tıbbi tedavi elbette bazı müdahale biçimlerine dayanmadan ayakta duramaz. Bununla birlikte onun, çağdaş sağlık bakımında öylesine sık rastladığımız aşırı ve parçalanmış yapısını kazanması gerekmezdi. Binlerce aklı başında hekim ve sağaltıcı tarafından uygulanan bir tedavi çeşidi sayesinde iyileşme sürecini tamamlayabilmesi için organizmayı kendine has bir biçimde uyaracak ustaca bir müdahale türü olabilirdi o. Bu tür tedaviler kendi kendini iyileştirmeye derin bir saygı duymaya ve hastanın kendi başına iyileşme sürecini başlatabilen sorumlu bir birey olarak görülmesine dayandırılmıştır. Böyle bir tavır bütün otorite ve sorumluluğu doktora emanet eden biyolojik-tıbbi yaklaşıma aykırıdır. ss. 184-185
Biyolojik-tıbbi modele göre, bir insanın sağlığı için önemli olan şeyi sadece doktorlar bilir ve sadece onlar onun hakkında birşeyler yapabilir, çünkü sağlığa ilişkin bütün bilgimiz klinik verilerin nesnel bir gözlemine dayandırılmış rasyonel ve bilimsel bilgidir. s. 185
Hastanın sağlığına karşı otorite ve sorumluluğu, doktorun kendisini bir baba rolünde görmesine imkan tanır. Dahası, doktorlar erkek olduklarından hekimin bu babalık rolü, gerek kadın hastalar, gerekse kadın doktorlara karşı tıpta cins ayrımcılığı güden (sexist) tavırları yüreklendirmekte ve sürdürülmesini temin etmektedir. Cins ayrımcılığının çok tehlikeli tezahürlerinden kimilerini içeren bu tavırlar, haddi zatında tıp tarafından kışkırtılmamıştır, ama genelde toplumdaki ve özel olarak da bilimdeki ataerkil tarafgirliği yansıtmaktadır. s. 185
Günümüzün sağlık bakım sistemi içinde doktorlar hasta bakımı görevini bölüşen sağlık ekipleri içinde yeri doldurulmaz ve ağırlıklı bir rol oynar. s. 185
Çoğu kez terapistler ve sağlık eğiticileri kadar yüksek derecede öğrenim görmüş olmalarına karşın hastabakıcılar yalnızca doktorların yardımcıları olarak düşünülür ve potansiyellerinden pek seyrek olarak yararlanılır. Dar biyolojik-tıbbi hastalık görüşü ve sağlık bakım sistemindeki ataerkil güç kalıpları yüzünden hastabakıcıların hastalarla kurdukları insani temaslar aracılığıyla sağaltım sürecinde oynadıkları önemli rol, gerektiği kadar göze görünmemektedir. Bu temaslardan dolayı hastabakıcılar, genellikle doktorlara oranla hastanın fiziksel ve psikolojik durumuna ilişkin çok daha etraflı bir bilgi elde ederler, fakat bu bilgi laboratuvar testlerine dayanan tıp doktorluğu "bilimsel'' ünvanından daha az ilgiye değer bulunur. Toplumumuz tıp mesleğini çevreleyen öyle bir mystique tarafından büyülenmiştir ki, adeta başarılı olsun olmasın hastalığı belirleme ve onu iyileştirme hakkı yalnızca hekimlere tanınmıştır. Tedavi teknikleri farklı, fakat aynı derecede tutarlı kavramsal modellere dayanan homeopatlar, masajla tedavi edenlerle şifalı ot tedavisi uygulayanlar gibi çok sayıda başka sağaltıcı (şifacı), yasal olarak sağlık bakım sisteminin ana-damarından ihraç edilmiştir. ss. 185-186
Hekimlerin bizzat kendileri bu sistemce şartlandırılmıştır. Öğrenimlerinin ağır bir biçimde hastane bakımına yönelik olmasından dolayı şüpheli vak'alarda hastaları hastanedeyse kendilerini daha rahat hissederler ve ilaçlar hakkında ticari olmayan kaynaklardan aldıkları enformasyon çok kısıtlı olduğundan ilaç sanayii tarafından aşın bir biçimde etkilenme eğilimindedirler. s. 186
Katı (hard) teknoloji üzerinde ısrar, ilaçların gelişigüzel kullanılması ve merkeziyetçi uygulama, son derece uzmanlaşmış tıbbi bakım; bunların hepsi, tıp okulları ve akademik tıp merkezlerince üretilir. Mevcut sağlık bakım sistemini değiştirmeye yönelik her girişimin, bu nedenle işe tıp eğitimini değiştirmekle başlaması gerekecektir. s. 186
Bir nesil önce bütün doktorların yarısından çoğu pratisyen hekimdi (yani ihtisas yapmamış doktordu); şimdiyse yüzde 75'ten fazlası dikkatlerini özel bir yaş grubu, özel bir hastalık ya da bedenin özel bir parçasıyla sınırlandıran uzmanlardan oluşmaktadır. David Rogers'a göre bu, "Amerikan tıbbının insanlarımızın basit bir takım günlük tıbbi ihtiyaçlarıyla başa çıkamayışı" ile sonuçlanmıştır. Amerikan tıbbının karşılaştığı ana sorun olarak temel sağlık bakımına -hekimlerce topluluk pratiği içerisinde geleneksel olarak icra edilen kapsamlı genel tedaviye- birçok insanın ihtiyaç duymasının nedenlerinden bazıları bunlardır. s. 188
Biyolojik-tıbbi model bugün bir modelden çok daha fazla bir şeydir. Tıp mesleği içerisinde bir doğma mevkiini kazanmış, sıradan insanlar içinse ortak kültürel inanç sistemine çekip çıkartılamaz biçimde eklemlenmiştir. Onu aşmak için derin bir kültürel devrim gerekecektir. Eğer sağlığımızı düzeltmek ya da hatta korumak istiyorsak böyle bir devrim zorunludur. Mevcut sağlık bakım sistemimizin -sağlık harcamaları, verimlilik ve insan ihtiyaçlarının giderilmesi noktalarındaki- kusurları gittikçe daha fazla dikkat çekmeye ve üzerine oturduğu kavramsal modelin kısıtlayıcı yapısından kendisini kurtarması gerektiği gittikçe daha fazla anlaşılmaya başlıyor. Bununla beraber sağlığa biyolojik-tıbbi yaklaşım tıpkı sınırlılıkları bilindiği sürece Descartesçı-Newtoncu çatının klasik bilimin birçok alanlarında yaralılığını sürdürdüğü gibi büyük ölçüde yararlı olmaya devam edecektir. Tıp bilimcilerin farkına varmaları gereken şey şudur: İndirgemeci beden-makina analizi insan sorunlarına ilişkin dört başı mamur bir kavrayış temin edemez. Biyolojik-tıbbi araştırmaların, bütün insan hastalığı tezahürlerinin ruh, beden ve çevrenin birbirini karşılıklı etkilemesinden doğduğunun görüldüğü ve buna uygun biçimde ele alınıp tedavi edildiği daha geniş kapsamda bir sağlık bakım sistemi içerisinde bütünleştirilmesi gerekecektir. s. 190
Gerek teoride, gerekse uygulamada böyle bütüncül ve ekolojik bir sağlık kavramını benimsemek için sadece tıp biliminde ortaya çıkacak kökten bir kavramsal değişim yetmez; aynı zamanda halkın büyük çaplı bir yeniden eğitimden geçirilmesi gerekecektir. Pek çok insan hayat tarzlarını sorgulamaktan ve yaptıkları sağlığa aykırı eylemlerle yüz yüze gelmekten korktukları için biyolojik-tıbbi modele inatla sıkı sıkıya yapışıyorlar. Böyle sıkıntı verici ve çoğu kez acılı bir durumla karşı karşıya gelmektense, sağlıklarına ilişkin bütün sorumluluğu doktor ve ilaçlara tevdi etmekte ısrar ediyorlar. Ayrıca bir toplum olarak biz, toplumsal sorunları örtbas etmek amacıyla tıbbi teşhisi bir mesaj olarak kullanmaya· eğilimliyiz. Okullarımızın yetersizliğini sorgulamaktan çok çocuğumuzun "aşırı çalışkanlığı" ya da "öğrenme yetersizliği"nden dem vurmayı yeğleriz; korkunç bir rekabet içindeki iş dünyamızı değiştirmekten çok "yüksek tansiyon"a müptela olduğumuzu söylemekten hoşlanırız; kimya sanayinin kar amacıyla gıdalarımıza nasıl zehir kustuğunu soruşturmaktansa kanser oranlarının sürekli arttığını kabul ederiz. Bu sağlık sorunları, tıp mesleğinin ilgi alanını çok aşmakla birlikte, kaçınılmaz olarak bir merkezde, olabildiğince ciddi bir biçimde mevcut tıbbi bakım sistemini aşmaya çalışmak noktasında toplanırlar. Biyolojik-tıbbi modeli aşmak ancak başka şeyleri de değiştirmek istediğimiz takdirde mümkün olabilir; o sonunda toplumsal ve kültürel dönüşümün bütününe eklemlenecektir. s. 191
Kaynak: Fritjof Capra, Batı Düşüncesinde Dönüm Noktası, Çev. Mustafa Armağan, İnsan Yayınları, 3. Baskı, 2014 İstanbul
No comments:
Post a Comment